Tổng hợp nguyên nhân triệu chứng phân loại chế độ dinh dưỡng và cách sống chung với bệnh tiểu đường hiện nay

Nói đến Đái tháo đường ĐTĐ là phải nói đến chuyển hóa glucid và rối loạn chuyển hóa glucid.

A. HÓA SINH GLUCID 

1. Các con đường chuyển hóa glucid

Glucid (carbohydrate) có vai trò quan trọng trong việc sản xuất năng lượng. Glucid ăn vào (tinh bột, saccharose) được thoái hóa thành những monocsaccharid có 6 carbon (hexoses) như glucose, fructose. Những sản phẩm này được hấp thu bởi ruột, qua tĩnh mạch cửa, tới gan. Ở tế bào gan, glucose chuyền thành glucose phosphate (Glucose - P). Glucose - P chuyển hóa tiếp, theo một hoặc một số trong 5 con đường chuyễn hóa khác nhau, tùy thuộc vào nhu cầu sinh lý.

(1) Glucose phosphat có thể được thủy phân thành glucose và phosphat nhờ glucose phosphatase, enzyme này chỉ có ở tế bào gan. Glucose rời khỏi tế bào gan, vào tuần hoàn máu, nuôi những tế bào của tất cả các cơ quan.

(2) Phân nhỏ glucose được chuyên hóa ở tế bảo gan để sản xuất ra năng lượng.

(3) Glucose có thể chuyển hóa theo con đường pentose phosphat, cung cấp những nucleotid: Nicotinamid - Adenin - Dinucleotid phosphat dạng khử (NADPH), sản phẩm này sẽ được sử dụng đề tông hợp một số chất như cholesterol, acid béo và những hormon steroid.

(4) Nó có thể được dự trữ trong tế bào gan dưới dạng glycogen, một polymer gồm hàng nghìn phân tử glucose, nhưng glycogen có tác dụng áp suất thẩm thấu như một phân tử glucose. Do đó, việc dự trữ glucose trong gan không làm thay đổi áp suất thẩm thấu trong tế bào của cơ thế.

(5) Khi tất cả các con đường trên sử dụng glucose được tận dụng, glucose được chuyển thành lipid từ những phân tử có 2 carbon: acetyl coenzyme A (coA), sản phẩm thoái hóa của glucose.

Giữa các bữa ăn, khi glucose huyết có khuynh hướng giảm, glycogen ở gan được phân hủy (glycogenolysis) giải phóng glucose. Nếu sự phân hủy glycogen không đủ để duy trì nồng độ glucose huyết bình thường, đủ để cung cầp glucose cho những cơ quan cần sử dụng glucose như não, hồng câu (tức những cơ quan phụ thuộc vào glucose), quá trình tổng hợp glucose mới (gluconeogenesis) phát huy tác dụng. Quá trình tổng hợp glucose mới là sự tổng hợp glucose ở gan từ những sản phẩm không phải là glucid như alanin, những acid amin khác tạo glucose, hoặc acid lactic từ cơ hoặc glycerol (lipid).

2. Vận chuyển glucose trong máu và trong tế bào

a. Vận chuyển glucose trong máu

Glucose được vận chuyển từ ruột vào trong máu dưới dạng tự do đường đơn 6c. Nồng độ glucose huyết ở người lớn tương đối hăng định, dao động từ 4 đến 6 mmol/L (0,7 — 1,1g/L). Gan là mô đầu tiên thu nhận từ 30 - 40% glucose từ máu qua tĩnh mạch cửa. Phân glucose còn lại được phân phối tới các mô khác: não, hồng câu, cơ, mô mỡ.

b. Vận chuyển glucose ở tế bào

Glucose qua màng phospholipid ky nước của tế bảo bởi cơ chế khuếch tán nhờ những chất vận chuyển có tên là chất vận chuyển glucose, ký hiệu là Glut (glucose transporter). Glut được đánh số Glut1, Glut2, Glut3 và Glut4 theo thứ tự thời gian của sự phát hiện ra Glut. Glut là những glycoprotein xuyên qua màng. Sự gắn glucose trên mặt ngoài của màng tế bào làm thay đổi cấu trúc của protein, giúp qua được màng trong của tế bào và giải phóng nó vào trong tế bào.

Mỗi loại Glut có ưu thế đối với một loại tế bào để đưa glucose vào trong tế bào.

3. Điều hòa glucose huyết

Nồng độ glucose huyết ở người bình thường dao động trong phạm vi hẹp 4,3 - 6 mmol/L (75 - 110 mg/dL) được điều hòa phức tạp bởi các con đường chuyển hóa của glucose và bởi các hormone. 

3.1. Điều hòa do chuyển hóa

Trong giai đoạn nhịn ăn ngắn: các glycogen đã được tổng hợp trong gan phân ly thành glucose và sự tân tạo glucose trong gan, thận tăng. Glucose từ gan cung cấp trực tiếp cho máu. Với sự nhịn đói kéo dài (khoảng 42 giờ) quá trình tân tạo glucose là nguồn cung cấp chủ yếu glucose. Ngược lại sau khi ăn, glucose được hấp thu và tổng hợp thành glycogen vào cơ xương.

3.2. Điều hòa do các hormone

Tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy có ba loại tế bào: tế bào alpha (α) chiếm khoảng 20%% bào tiết glucagon, tế bào β (B) chiếm 60 - 70%% bào tiết Insulin và tế bào delta (ð) bài tiết somatostatin. Ta xem chi tiết các hormon ở bảng sau:

B. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ĐTĐ)

Có 2 loại chính của ĐTĐ là: ĐTĐ typ I và ĐTĐ typ II. Ta đi cụ thể từng loại như sau:

I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 1

Các giai đoạn phát triển của ĐTĐ type 1:

- GD1: tạo đáp ứng tự miền hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, LA-2 (đơn độc hay phối hợp).

- GÐ2: tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1.

1.1. Nguyên nhân mắc bệnh đái tháo đường do di truyền

ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đôi tùy theo chủng tộc, HUA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chúng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HUA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95%% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng.

Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ type l ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ type I sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.

1.2. Yếu tố môi trường

ĐT type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào β tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophenyl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sẵn hư hỏng hay từ củ sắn.

1.3. Yếu tố miễn dịch

1.3.1. Miễn dịch thể dịch

Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type I ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% KT kháng insulin được tìm thấy trước khi điều trị insulin (autoantibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. Ngoài ra, phần lớn KT kháng tế bảo đảo trực tiếp chống lại Glutamic acid decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào β của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65.

1.3.2. Miễn dịch tế bào

Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB vả nhờ vào KT đơn dòng cho thầy rồi loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1 (giảm Lympho T ức chế, và tăng tỷ lệ Lympho T giúp đỡ/Lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý răng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiêu năm trước khi chẩn đoán lâm sàng, tiễn trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục. Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hướng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong ĐT type 1.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 

2.1. Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ.

2.2. Yếu tố môi trường

Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insulin với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insulin. Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insulin, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL,, như tăng insulin khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).

Sự đề kháng insulin trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hóa như tăng glucose máu, tăng acid béo không - este hóa. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insulin ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insulin receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insulin, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene.

3. Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2 có 5 rối loạn:

3.1. Rối loạn tiết Insulin 

- Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.

- Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 - 15s, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80 - 120s, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose).

3.2. Bất thường chuyển hóa prinsulin

Trong ĐTĐ type 2, tỉ lệ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian/insulin tăng. 

3.3. Giảm khối lượng tế bào β  

3.4. Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy

Gặp trong 90%% trường hợp ĐTĐ type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. 

3.5. Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2)

Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.

II. CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA TRONG BỆNH ĐTĐ

Bảng các rối loạn chuyển hóa trong bệnh ĐTĐ

III. CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH CẦN LÀM ĐỂ CHẨN ĐOÁN ĐTĐ

1. Glucose huyết tương tĩnh mạch

Lúc đói, hoặc bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống: có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.

2. Insulin máu

Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ  1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở ĐTĐ typ 2. Ở người bình thường 2 - 25u IU/mL.

3. Nồng độ C-peptide

C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsulin do tụy sản xuất. Proinsulin -> Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng độ insulin nội sinh. Ở người bình thường khi đói nồng độ peptide C thay đổi từ 0,78 - 1,89ng/mL.

4. HbA1c

Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ lệ HbA 1c cũng tăng. HbA 1c cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó. Ở người bình thường tỷ lệ HbA 1c/Hb toàn phần < 5.8%.

5. Fructosamine

- Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin). Trị số bình thường là 1 - 2,5 mmol/L, thay đổi tuỳ theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamin phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.

6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền

- Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA-DR4, HLA-DQ, HLA-DRB (14.15), HLA-DR/DQ.

- Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐT type 1. KT kháng insulin (IAA). KT kháng Tyrosine

phosphatase IA-2 và IA2 (KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65).

7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp

- Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cétone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type l hay type 2 mất bù nặng do mặc một số bệnh phối hợp.

- Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipide, XN chức năng thận (urê, créatinine máu, albumine niệu vi thể, protein niệu).

- Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ.

8. Glucose niệu

Hiện nay, có thể thử bằng giấy phát hiện nồng độ glucose niệu ở giới hạn 250mg/dL.

9. Microalbumin niệu 

Định lượng băng kỹ thuật miễn dịch. 

IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

- Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày >= 200 mg/dL (>= 11,1 mmol/L), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.

- Glucose huyết tương lúc đói > 126mg/dL (> 7mmol/L) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường).

- Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose >= 200 mg/dL (11,1mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT).

* Giai đoạn trung gian

- Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasiting Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) >= 110 mg/dL (6,1 mmol/L) nhưng < 126 mg/dL (7,0 mmol/L).

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) >= 140 mg/dL (7,8 mmol/L), nhưng < 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

+ Go < 110 mg/dL (6,1 mmol/L): glucose đói bình thường.

+ Go >=126 mg/dL (7,0 mmol/L): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên).

* Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.

- G2 < 140 mg/dL (7,8 mmol/L): dung nạp glucose bình thường.
- G2 >= 140 mg/dL và < 200 mg/dL (11,1 mmol/L): rối loạn dung nạp glucose (IGT). 
- G2 >=200 mg/dL (11,1 mmol/L): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ.

Lưu ý: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu ý đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ.

1. Chẩn đoán ĐTĐ type l - Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi.

- Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên.

- Dấu hiệu lâm sàng rầm rộ: tiêu nhiêu (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều và suy kiệt (asthenie).

- Tình trạng giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm cétone và nhiễm toan cétone nếu không điều trị (C-peptide < 0,2ng/ml). Trước khi giảm insuline tuyệt đối, độ nặng nhẹ lâm sàng phụ thuộc vào độ tiết insuline “cặn” được xác định bằng cách đo Iinsuline máu hoặc C-peptide.

- Kháng thể kháng đảo (+), và KT kháng thể kháng GAD (+). 
- Điều trị phụ thuộc insuline. 
- Biến chứng vi mạch là thường gặp.
- Liên quan đến yếu tố HLA

2. Chẩn đoán ĐTĐ type II

Lâm sàng, bệnh nhân ĐT type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu hiệu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress, nhiễm trùng...), rối loạn thị giác đặc biệt là dấu do tăng glucose máu như rối loạn chiết quang, hoặc là đã có biến chứng về mạch máu và thần kinh. Trong những trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiệm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện).

V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sau đây là bảng phân loại của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004 Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2.

1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn)

Đái tháo đường type l đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bảo β của đảo Langherhans tụy (tự miên hoặc vô căn) và thiểu hụt gân như tuyệt đổi ¡insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nêu không được điêu trị. Tuổi khởi bệnh thường gặp nhật ở lứa tuôi nhi đồng và thiêu niên, tuy vậy cũng có thê gặp ở lứa tuôi 90. Thường có yếu tô tố bâm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố...). Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.

Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD 65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, LA-2 (85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào β rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người < 35 tuối.

- Tên khác của ĐTĐ LADA: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ phụ thuộc insulin tiễn triển chậm, ĐTĐ phụ thuộc insulin khởi phát chậm, ĐTĐ type 1 tiến triển chậm, ĐTĐ type 1,5, ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), ĐTIĐ tự miên không cần insulin lúc chân đoán, ĐTĐÐ LADA type 1 và type 2, ĐTĐ type 2 béo phì có tự kháng thể, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào (ADASP: Autoimmune Diabetes with Slowly Progressive B-cell failure).

- Tiêu chuẩn chân đoán LADA: >= 30 tuôi, có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA, không cần điều trị bằng Insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán.

- Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần Insulin trong vòng 6 năm kế từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào (xảy ra càng nhanh): >= 2 tự kháng thể —› rối loạn tế bào B trong vòng 5 năm; LADA chỉ có ICA + hay GADA + —> rối loạn tế bảo B xảy ra muộn hơn (12 năm), LADA không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có LA-2 + —> chức năng tế bào không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.

2. ĐTĐ type II

Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không. Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình. Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin.

Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ.

3. Các tuýp đặc biệt khác bao gồm:

- Giảm chức năng tế bào β do khiếm khuyết gene: MODY 1 đến MODY 6. ĐTĐ thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bảo gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động Insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kế. Với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yêu tố nhân tế bào gan (HNF1 α).

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin tuýp  A, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhail...

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt...

- Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chị, pheochromocytoma, u tiệt glucagon, cường giáp, u tiết somafostatin, u tiệt aldosterone...

- ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm β, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiêu thiazid, Dilantin, Iinterferon alpha...

- Nhiễm khuẩn: Rubella bẫm sinh, Cytomegalovirus...

- Các thê không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể Insulin, hội chứng người cứng...

- Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng Lawrence-Moon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-WIlli, hội chứng Turner, hội chứng Wolfra....

4. ĐTĐ thai nghén

ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tôn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rồi loạn chuyền hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biệt trước đó.

VI. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

1. Biến chứng cấp

Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan cetone.

1.1. Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State)

Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/Kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sững sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bảo. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi cetone.

CLS: - Glucose máu tăng > 8g/L (44 mmol/L), có thể đạt đến 20g/L, nhưng luôn luôn > 7g/L, Natri máu tăng rất cao (> 150mmol/L); Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng Insuline, cetone niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/L..

- pH máu bình thường, dự trữ kiểm không thay đối 

1.2. Hạ glucose máu

Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamine, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dẫu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục.

1.3. Nhiễm toan acid lactic

Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tốn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp

1.4. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis)

Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiên hiệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có cetone > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lầm sảng. Có vài trường hợp nhiễm toan cetone nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vải ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tô chính giúp tiên lượng.

Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 lần/phút, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thân kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi acetone, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử.

Cận lâm sảng: glucose niệu (++++) và cetone niệu (+++).

- ECG: phải thực hiện một cách hệ thông ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu;
- Glucose máu: 3 - 5g/L
- Thể ceton trong HT rất cao;
- HCO3

- Giảm < 10 mEq/L, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30); 
- Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế việc theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết.

2. Biến chứng ĐTĐ mạn tính

2.1. Biến chứng vi mạch

2.1.1. Bệnh lý võng mạc ÐTÐ

Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc ĐTÐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy).
Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rỗi loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tỉnh thể, viêm thân kinh thị, liệt cơ vận nhãn, Glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mồng mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng).

2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ÐTĐ)

Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiên triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumine niệu vi thể.

Ở giai đoạn có albumine-niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch câu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được
gọi là xơ hoá kính- câu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson; dạng tôn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumine niệu tăng dân và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, và thường phối hợp hăng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ.

2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ

Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dẫu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (chân đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chân đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐT.

- Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiểm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém (như nhiễm toan ceton) hay do thay đối đột ngột kiếm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nỗi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám LS.

- Bệnh lý đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân ĐTĐ.

Biểu hiệu lâm sàng chủ yêu cảm giác bỏng, cảm giác chầm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50%% không có triệu chứng và chỉ được chân đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bàn chân không đau. Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn lÔgs - lÖg monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót. Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tỉnh mạch mu chân dãn, da khô, nốt chai ở vùng tỉ đè.

- Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,82), TK trụ (2,12), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tỗn thương TK sọ (II, V, VI, VI) rất hiểm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh lý teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gân gốc ở một hay hai bên.

- Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ): bất thường tiết mô hôi, bất thường tim mạch. bất thường dạ dày, ruột, bât lực vv... 

3. Biến chứng nhiễm trùng

Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dãng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đâu.. .„ đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTÐ có săn. 

4. Các biến chứng khác 

4.1. Tăng HA

Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA. 

4.2. Biến chứng da

Ngoài tốn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiện sau: viêm teo dạng mỡ biêu hiện bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insuline, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ.

4.3. Nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ

Loét và hoại tử bàn chân do nhiễm trùng mạch máu và thần kinh ngoại biên, do suy giảm miễn dịch. 

VII. PHÒNG ĐIỀU TRỊ VÀ DINH DƯỠNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

1. Điều trị đái tháo đường type 1

1.1. Mục tiêu điều trị

- Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ lệ HbA1c < 7%%, kêt hợp điều chỉnh rối loạn lipide protide tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm cetone. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biên chứng cấp và mạn tính).

- Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ.

1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị 

1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ:

Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dầu hạ glucose máu để kịp thời xử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho bác sĩ chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay.

1.2.2. Tiết thực và vận động

* Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày.
* Vận động và tập thể dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu.

1.2.3. Điều trị bằng insulin 

* Các loại insulin được sử dụng:

- Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ., nên được tiêm trước ăn 20- 30 phút. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm

- Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kẻo dài > 8 giờ và < 24 giờ). Tác dụng sau 1- 2 giờ, tối đa 4-5 giờ.

- Insulin NPH hỗn hợp: được trộn giữa Insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH. Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (Insulin người sinh tổng hợp)... Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2-8 giờ, kéo dài 24 giờ. Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy.

- Insulin tác dụng trung gian có kẽm: thời gian tác dụng trong vòng 6-36 giờ. Điểm bất lợi là gây đau chỗ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông.

- Insulin tác dụng chậm: không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2giờ 30 sau chích, tối đa 7-15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM.

- Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): tác dụng kéo dài 36 giờ.

- Tế bào β tiết insuline: mỗi tế bào có 10.000 hạt hay nhiều hơn, mỗi hạt chứa 200.000 phân tử insulin, và insuline chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu cao sau ăn.

* Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM.

Chú ý: chỉ có insuline nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loai trung gian, chậm, kẽm thì không dùng đường TM.

* Cách bảo quản insulIn: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7°C- 27C, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4 - 8°C, không nên tiêm ngay sau khi lầy từ tủ lạnh ra.

* Tác dụng phụ Insulin - Hạ glucose máu.

- Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: dị ứng Insulin: dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người.

- Đề kháng insulin.

- Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vấn còn là vấn đề khó tránh.

- Tăng glucose máu mâu thuẩn: hiệu ứng Somogyi: quá liều Insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng.

- Phù: do giữ muối gữ nước. * Chỉ định điều trị insulin

- ĐTĐ týp I: điều trị thay thể suốt đời;
- ĐTĐ týp 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tuỳ thuộc vào biên chứng hay bệnh phôi hợp;
- ĐTĐ thai nghén. * Phác đồ điều trị insulin

- Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, băng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với Insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối.

- Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2 mũi/ngày: I buôi sáng và Ì vào buôi chiêu. Hoặc phôi hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mỗi tiêm: trung gian tiêm vào tôi, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tôi.

- Đối với insulin NPH trộn lẫn: loại này được sử dụng theo 2 cách sau:

+ Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lần, chọn loại trộn lần này với mục đích là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày (mũi ban ngày) và suốt trong đêm đên sáng (mũi ban đêm).

+ Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buỗi trưa, mũi trộn lần tiêm vào trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi.

- Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân ĐTĐ có nhu cầu insulin tương đối không nhiều lắm.

1.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch

Điễu trị ức chế miễn dịch trong ĐTĐ týp 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ. Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do và Nicotinamide ức chế sự tổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm suy yếu tế bảo cung cấp NAD.

1.2.5. Ghép tụy 

2. Điều trị ĐTĐ type 2

2.1. Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên;

- Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA. Rối loạn lipid máu).

2.2. Các phương tiện điều trị 

- Giáo dục bệnh nhân; 
- Tiết thực và vận động thể lực, giảm cân nặng:
- Thuốc hạ glucose máu: gồm các nhóm thuốc uống chống đái tháo đường sau:
+ Thuốc tăng tiết insulin: Sulfamides (Sulfonyl Uréase). Metiglimrde (Repaglimrde) và D. phenylalanine (Nateglimde).
+ Biguanide: tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ.
+ Ức chế α-glucosidase
+ Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin.

2.3. Áp dụng thực tế

Đối với ĐTĐ týp 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thể lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dL và HbA11c < 8,5% nên áp dụng 4 - 6 vận động và tiệt thực, nêu không cải thiện được ølucose máu tôt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu.

2.3.1. Tiết thực

* Khẩu phần thức ăn hằng ngày:

- Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcal/kg/ngày).

- Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcal/kg/ngày).

- Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcal/kg/ngày).

* Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau:

- Glucid: 50-55% (50%) khẩu phân calo ' hàng ngảy (đó là khẩu phân căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường saccharine, Aspartam.

- Lipid: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật.

- Protid: 15% khẩu phần calo hàng ngày.
- Rượu: uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân ĐTĐ có thê châp nhận được, với điêu kiện phải tính cal/ngày (1g rượu cho 7cal) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu.

Viện Dinh dưỡng xây dựng chế độ ăn cho người ĐTĐ 50kg như sau:

+ Tổng năng lượng 1500kcal/ngày.

+ Trong đó: glueid: 55%, protein 20%. Lipid 25% (nhiễm acid béo không no từ cá, hạt có dâu và dầu thực vật). 

Bệnh viện Bạch Mai có thời kỳ thực hiện thực đơn cho bệnh nhân ĐTĐ cần nặng 5Okg là: năng lượng 1700kcal, trong đó, protein là 16%, lipid 30%, glucid 54%, chất xơ 30 - 35g/ngày.

2.3.2. Vận động, tập thể dục

Giảm cân, cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA.

2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu

* Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin:

- Nhóm Sulfonyl Uréase: chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kêt proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuy tiết Insulin.

+ Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U): S.U. có tác dụng chủ yếu là kích thích tụy tiết insulin Hoạt động ngoài tụy trong tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể.

+ Các nhóm thuốc S.U.

* Thế hệ I:

có 1/2 đời kéo dài: hiện nay ít dùng.

- Chlorpropamid: Diabénese 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ)

- Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24 - 60 giờ. Liều dùng 1/2 - 1 viên/ng, dùng 1 liêu duy nhất.

* Thế hệ II

: gồm:

- Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, ClazIc, viên 80mg. Tác dụng nửa đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ngày. Dùng 2 lần/24h (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều. Diamicron MR 30 mg, Clazie SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần.

- Glibenclamid: Daonil 5mg, Hémi-Daonill 2,Smg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng nửa đời 6 - 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng thông thường 1-2 viên/ngày, có thể tăng 3 viên/ngày. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 - 3 lần/ngày.

- Glipizid: Glibénese, Minidiab: tác dụng nửa đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6-12 giờ; 5mg/viên; liều 5 - 20mg/ngày, 2 lần/ngày.

* Thế hệ III

: 

Glimepirid (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng nửa đời là 5 - 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12- 24 giờ. Liều dùng là 1mg/ngày, có thể tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1- 4 mg/ngày. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày.

- Glinid: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điêu hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm:

+ Répaglimd (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ.

+ D - phenylalanin (Natéglinid). Starlix”, viên 60-120mg, liều 60-120mg/lần x 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút.

* Biguanides:

a. Metformin (Dimethylbiguamid):

- Metformin tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg,

- Metformin tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCI) 850mg: Siofor 850mg: Fordiaa 850mg. Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ngày: uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10-15 ngày có thể thay Glucophase retard 850mg, 2 lần/ngày.

- Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ngày, uống trong lúc ăn.

- Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ type 2 béo.

* Thuốc ức chế

(Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ở ruột).

a. Acarbose: Glucobay, Glucose°. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg, 3 lần/ngày, uống ngay khi bắt đầu ăn. 
b. Voglibose (Basen*) Thế hệ thứ 2. Viên 0,2mg, 0,3mg. Liều 0,2mg, 3 lần/ngày, ngay trước ăn. 

* Benfluorex: (Mediator):

- Tác dụng: tác dụng giống Metformin, viên 150 mg. Liều: 1-3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1-2, 3 viên/ngày.

* Thiazolidin Dion:

- Chỉ định tốt trong ĐTĐ týp 2 không béo có đề kháng insulin.

- Tác dụng: tăng tính nhạy cảm Insulin, giảm elucose, TG, tăng HDL.

* Các nhóm thuốc mới:

Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazon (Avandia) và Pyoglitazon bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000. Avandia (Rosiglitazon maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nêu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no.

Chỉ định:

- ĐTĐ týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục.
- Phối hợp với SU hoặc metformine khi ĐTĐ2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc SU hoặc metformin mà chưa ổn định glucose máu tốt. CCĐ trong suy tim độ 3 - 4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT > 2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh.

2.3.4. Điều trị insulin trong ĐTĐ type 2

* Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2) cần Insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant):

* Điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi:

- Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu.

+ Dấu hiệu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ. 
+ Có cétone niệu (+++)
+ Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (> 3g/L), (HbA1c > 7%) mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường).

- Đau nhiều chi dưới; 
- Các tình huống cần Insulin; 
- Các bệnh nhiễm trùng:
- Can thiệp phẫu thuật (Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẫu thuật);
- Hoặc ở những bệnh nhân ĐT týp 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides...);

- Hoặc đái tháo đường thai nghén.

Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống ĐTĐ.

Chỉ định insulin trong trường hợp này có thể đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống ĐTĐ.

- Nếu Insulin < 40UI, glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3v/ng, insulin giảm từ 2-4 UI mỗi 2 ngày.

* Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thể tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống ĐTĐ được.

- Hoặc vì bệnh ĐTĐ tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin.

+ Cách sử dụng insulin trong ĐTĐ týp 2: insulin có thể thay thế thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hỗn hợp. Liều insulin thích nghi theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong týp 1.

3. Điều trị biến chứng đái tháo đường

Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA ( Tăng huyết áp), bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây chúng tôi chỉ nói sơ về điều trị các biến chứng cấp thường gặp như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thấm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh.

3.1. Biến chứng nhiễm toan- ceton (acidocefose)

Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ. 

3.1.1. Chống mất nước và cung cấp muối

Để tái lập lại dịch trong lĩnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của bệnh nhân trước khi bị nhiễm toan: nếu mất 10% trọng lượng thì bù lượng dịch tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm:

- Dung dịch muối đẳng trương: 1 - 2 lít trong 2 giờ đầu (Nếu HA tối đa < 80 mmHg và không có hoại tử cơ tim, thì truyền dịch có phân tử lớn).

- Rồi ngưng thay băng dd glucose 5%, thậm chí 10% nêu glucose < 2g/L, bao gồm:

+ 2 lít trong 4 giờ tiếp theo. 
+ 3 lít trong 12 giờ sau nữa. 

3.1.2. Điều trị insulin

- Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI, vì, liều dùng: 5-10 UI/glờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI; nếu truyền không được thì TB (tránh liều cao).

3.1.3. Cân bằng điện giải 

Bicarbonat: chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu: 
+ Nếu tần số thở > 26 L/phút. 79
+ pH máu giảm < 7,10 mới chỉ định truyền Bicarbonate. Nếu không sẽ gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyền hoá sẽ làm thay đối sự trao đôi kali làm tăng nguy cơ rôi loạn nhịp tim, Liêu 500-750 ml bicarbonate đắng trương (chú ý không chuyên một mình bicarbonate, mà phải cho cùng muối đăng trương).

3.1.4. Kali

Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuỳ theo điện giải đồ và biến đổi điện tim. 

3.1.5. Các điều trị khác

- Kháng sinh.

- Điều trị bệnh nguyên.

- Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắc mạch.

3.2. Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu

3.2.1. Bù dịch

Mất nước do tăng thâm thấu thường đến 10 -11 lít/24 giờ, mất cả ngoại bào lẫn nội bào. Vì thế cần cung cấp nước khối lượng lớn, nhưng khó vì theo lý thuyết phải chuyển nước nhược trương, nhanh, phải có sẵn để dùng tức thì (nước cất và glucose đăng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải ở khoa đặc biệt (có nguy cơ vỡ hông câu). Thực tế thường dùng muối đắng trương: chlorure natri 0,9%, 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6-8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau.

3.2.2. Insulin

Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10-15 UI, rồi 1-2 UI mỗi nửa giờ bằng séringue điện. Nếu không có séringue điện, thì dùng séringue thường cho liêu 5-10 UL lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glueose máu < 200mg% thì phải truyền glucose 5% hoặc dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu. 250-300 mg%, tránh phù não.

3.2.3. Điều chỉnh kali máu

Theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có cho kali 10-30mmol/L..

3.2.4. Héparin:

cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng.

3.2.5. Kháng sinh:

điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát.

3.2.6. Điều trị nguyên nhân

3.2.7. Chống sốc

- Thuốc vận mạch dobutamin 5-15 ng/kg/phút, hoặc dopamnn 3-5 ug/kg/phút.

- Truyền plasma.

Tóm lại: trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích Sau: glucose máu gần 250 mg”. Nông độ thẩm thấu HT gần < 320 mOsm/kg nước. Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ.

3.3. Điều trị biến chứng thần kinh đái tháo đường 

3.3.1. Thuốc ức chế Aldo-réductase

* Sorbimil:

điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt, và tỏ ra có hiệu quả đối với bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế.

* Torestat:

cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điêu trị, không có tác dụng phụ trầm trọng. 

3.3.2. Myo-inosrfol

Có tăng thêm sự dẫn truyền thần kinh, nhưng không ngăn chận được sự ứ Sorbitol. 

3.3.3. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase:

Giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cộng sự, liêu 100mg/kg/ngày/3ngày.

3.3.4. Điều trị hạ HA tư thế

Trong thời gian đầu, thông thường phải sữa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là:

- Khoáng-corticoid như Fludrocortison, liều 100 - 300(g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2 - 6 g muối/ngày).

-  Métoclopramid  (primperan): thuốc đối kháng dopaminergic, liều prIimperan 10mg/viên x 3 lần/ngày.

- Thuốc đối kháng thụ thể α-adrenergic tiên synap.

+ Yohimbin viên 2mg, liêu 4mg x 3 lân/ngày; 
+ Cần thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN.

- Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic.

+ Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn;

+ Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều 100mg/ngày, chia 2

+ Không nên phối hợp β-bloquant

- Ức chế β: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể β. thì propanolol được chỉ định (liều thấp).

- Thuốc đồng vận α 1: nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất đồng vận α 1 như midodrine (gutron). Liều 2,5- 4 mg mỗi 6 giờ, thông thường phối hợp với dihydroergotamin và cafein.

- Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư thế khó trị, xảy ra trong thời kỳ sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào buổi sáng hoặc tối.

- Thuốc ức chê tổng hợp prostaglandin: như indometacin, ibuprofen, cũng có khả năng sữa đôi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ.

3.3.5. Điều trị liệt dạ dày

- Liệt dạ dày gây buôn nôn, hay nôn thì điều trị:

+ Metoclopramid (primperan), chất đối kháng dopamin, viên 10mg, uống 4 lần/ngày. Nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thụ thuốc tại dạ dày kém. Các thuốc khác như:

+ Cisaprid (prepulside*): có thể làm gia tăng phóng thích acetylcholine từ tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động hang vị và tá tràng, liều 10 - 40mg trước ăn 30 phút.

+ Dopaminobloquant: domperidon (motilium), cải thiện rối loạn nhịp điện dạ dày, 20mg/viên, liều 10-40 mg/ngày, có thể 80mg/ngày chia bốn lần, cho 30 phút trước ăn.

+ Thuốc đồng vận cholinereic (giống phó giao cảm): bethanechol chloride 10mg, 2 lần/ngày.

+ Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày, có thể làm giảm khô miệng.

+ Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói.

Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẫu thuật cắt jujenum và nuôi ăn qua đường ruội.

3.3.6. Điều trị đi chảy ĐTĐ

+ Primperan, hay loperamid (imodium, 2 -4mg x 4 lần/ngày). Tác dụng của loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghỉ ngơi.

+ Hoặc phải viện tới codein (30mg x 4 lần/ngày), opinium.

+ Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiết ruột non, liều 0,6mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thầy rõ.

+ Octreotid: 50-75 (g TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1 lần. Tuy nhiên octreotide có thê đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn do giảm tiết các hormon chống điều hoà.

+ Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống. Chú ý diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng và thật cẩn thận vì dễ gây phình đại tràng (megacolon).

- Đôi khi kết hợp kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

3.3.7. Điều trị biến chứng tại bàng quang

Thường giảm kích thích bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede. Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCL 10mg, 2 lần/ngày. Có thể dùng α-bloquant (xatral) liều cao giảm để kháng đường thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh. Nếu thất bại, thì phẫu thuật cắt đoạn cỗ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới.

3.3.8. Điều trị bất lực

+ Thuốc đối kháng α- adrenergic: yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp và nếu cần dùng: regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức, hoặc xơ hoá...

+ Sidenafil (VLAGRA): thuốc làm tăng tỉ GMP vòng, gây cường dương: viên 25mg, 50mg, 100mg. Liều 25-50mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục.

+ Caveject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật và dãn cơ trơn thể hang, lọ 10-20 mg, tiêm vào thể hang 5-20mg.

+ Hoặc đặt prothese dương vật.

3.3.9. Điều trị triệu chứng đau trong bệnh thần kinh ngoại biên

- Gabapentin (Neurontin): thuộc nhóm chống động kinh, co giật, có câu trúc gần giống cấu trúc của GABA/acid gamma aminobufyric, viên 100mg, 300mg và 400mg, liều 300mg x 2 lần/ngày, tối đa có thể tới 1200mg, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ,hoặc 5-7 giờ. Thận trọng không nên dùng cho trẻ em, có thai, cho con bú, suy thận, tài xế lái xe.

- Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): đã được sử dụng chông đau trong bệnh thân kinh ĐT từ lâu:

* Liều lượng: chia liễu nhỏ để giảm tác dụng phụ. Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định. Bắt đầu 10-25mg lúc đi ngủ có thể tăng liều mỗi tuần, liều đạt đến từ 25-150mg. Tác dụng phụ của thuốc: mờ mắt, thay đổi thái độ nhận thức, khô môi, bón, hạ HA tư thê, tiết mồ hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh. bí tiểu. 

3.3.10. Điều trị loét bàn chân ÐTĐ

- Cắt lọc vết thương rộng.

- Điều trị nhiễm trùng

- Tái lập tưới máu tốt.

- Loại bỏ sang chấn.

- Giảm áp.