Những biến đổi sinh hóa trong hư đĩa đệm - thoái hóa đĩa đệm

III. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ SINH HOÁ VÀ CÂN BẰNG THẨM THẤU

A. Những biến đổi sinh hóa trong quá trình lão hóa

Song song với những thay đổi về hình thái của khoang gian đốt sống là sự giảm tỷ lệ nước kèm theo những thay đổi  về thành phần hoá học. Qua đó có những tác động đồng thời tới sinh - cơ học của các đoạn vận động.

Một dấu hiệu đặc trưng của sự lão hoá đĩa đệm là giảm mức tỷ lệ nước. Trong khi đĩa đệm của trẻ sơ sinh chứa 88% nước, ở trẻ 12 tuổi là 83%, thì ở người 72 tuổi chỉ còn 70% (Keyes và Compere 1932). Nhân nhầy đĩa đệm, trong những năm đầu cuộc đời chứa nhiều nước hơn vòng sợi, nhưng sau này sự chênh lệch đó ngày càng nhỏ đi.

Với sự mất nước; các tổ chức ở khoang gian đốt sống kém được nuôi dưỡng hơn, bởi vì nước không phải chỉ là thành phần cấu tạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà nó còn là phương tiện vận chuyển các chất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hóa tế bào.

Tuổi càng tăng, khuôn chất gian bào hữu cơ (matrix organique) cũng có những thay đổi điển hình. Tỷ lệ calci được tăng lên gấp đôi trong suốt cuộc đời, kali giảm dần bởi sự giảm số lượng tế bào. Tỷ lệ magiê giảm trong 17 năm đầu, sau đó lại tăng dần lên, lưu huỳnh trong đĩa đệm giảm đều liên tục, nitơ lại tăng lên.

Về trao đổi chất và sinh cơ học, trước hết phải nói đến những thay đổi của colagen và mucopolysaccharid. Song song với tỷ lệ nitơ đã xuất hiện tăng protein không colagen. Tỷ lệ colagen của tổ chức đĩa đệm tăng cho đến năm 20 tuổi đời và tiếp sau đó vẫn được giữ mức không đổi Với tuổi tăng, toàn bộ mucopolysaccharid có những thay đổi về số lượng và chất lượng.

Một dấu hiệu đặc trưng của sự lão hoá đĩa đệm là sự gidm mucopolysaccharid.

Ngoài ra, trọng lượng phân tử cũng giảm vì lực giữ nước, tức khả năng của đĩa đệm giữ được dịch thể ngay cả khi chịu áp lực trọng tải lớn, phụ thuộc vào số lượng và độ lớn của phân tử mucopolysaccharid, nên áp lực keo trong đĩa đệm cũng bị giảm khi tuổi tăng. Hậu quả của những biến đổi trên là sự khô kiệt đĩa đệm.

B. Rối loạn cân bằng thẩm thấu

Qua sự phân hoá tiếp tục bởi các men, những sản phẩm phân tách của phân tử lớn trong đĩa đệm ngày càng nhỏ đi với trọng lượng phân tử dưới 400, nên chúng có thể đi qua những lớp bán thấm của khoang gian đốt sống. Theo quy luật, nếu không có những phân tử lớn phù hợp được tạo ra ở khoang bên trong đĩa đệm thì áp lực keo trong đĩa đệm sẽ ngày càng giảm khi tuổi đời càng tăng để cân bằng quy luật chuyển hoá trong đĩa đệm. Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước giảm là do sức hút của tổ chức đĩa đệm đã bị suy yếu rồi, từ đó dẫn đến giảm thể tích và giảm chiều cao của khoang gian đốt sống.

Do thể tích đĩa đệm thay đổi nên trương lực khi nghỉ (tension de repos) của những sợi nhỏ của vòng sợi cũng thay đổi. Khi quá trình thoát dịch thể tăng kèm giảm chiều cao khoang gian đốt sống thì những sợi của vòng sợi bị suy yếu đi. Độ duỗi của vòng sợi đã bị giảm và những tác động khi có trọng tải được chuyển tới vòng sợi có thể ít được "hệ thống giảm xóc" làm giảm nhẹ bót và lại không được phân bố đều trên các sợi nên đã trở thành quá sức chịu đựng. Do đó dẫn đến sự giập nát các sợi nên những lá mỏng gắn liền với nhau, làm cản trở sự chuyển dịch lớn trong đĩa đệm. Tất nhiên những sợi "đã bị căng" phải chịu tác động trước tiên trong quá trình dập nát tổ chức.

Đĩa đệm bị mất đàn hồi và rạn nứt không còn khả năng đảm nhiệm đầy đủ chức năng làm giảm chấn động và chức năng của một khớp bán động ở đoạn vận động cột sống nữa. Những thành phần còn lại của đoạn vận động, trước hết là những khớp đốt sống và dây chằng sẽ bị buộc phải làm việc quá mức hoặc còn phải chịu những tác động bất lợi khác. Đây cũng là cơ sở cho sự xuất hiện những đau đớn gián tiếp do đĩa đệm. Khi áp lực keo trong khoang đĩa đệm đã bị giảm rồi thì chỉ cần một áp lực trọng tải tương đối nhỏ (áp lực tĩnh trong đĩa đệm) cũng dẫn đến thoát dịch thể.

Tương ứng với sự chuyển động của dịch thể bị giảm sút là sự thay đổi chiều cao cơ thể sau này, mà cơ bản là do sự thay đổi thể tích trong đĩa đệm gây nên. Ở những người trẻ, sự chênh lệch chiều cao cơ thể giữa buổi sáng và buổi tối là 2% và ở những người trưởng thành chỉ còn giảm 0,2% thôi. Đây lại là một nguyên nhân nữa làm tăng quá trình khô héo đĩa đệm trên cơ sở của tình trạng rách đứt vòng sợi như đã mô tả trên. Những kẽ rách ở các lớp tổ chức ở khu vực giáp ranh của khoang gian đốt sống đã làm mất khả năng bán thấm vốn có của nó: nước, các chất hoà tan, thậm chí cả những phân tử lớn cũng có thể thoát ra ngay khi giảm áp lực còn ở mức chênh lệch nhỏ. Tình trạng này đã gây nên sự rối loạn cân bằng thẩm thấu ở khu vực ranh giới đĩa đệm. Những rối loạn tương tự như vậy cũng xuất hiện trong những trường hợp đĩa đệm bị tổn thương hoặc phẫu thuật đĩa đệm.

Sự khô kiệt càng tiến triển thì tổ chức đĩa đệm càng tiếp tục bị rạn rách và giòn. Ở tổ chức đã bị khô cần như thế, tất nhiên tốc độ lan tỏa của các cơ chất chuyển hoá hoà tan và các chất thải trở nên chậm chạp. Vòng luẩn quẩn này lại dẫn đến sự khô kiệt và rạn nứt tiếp theo của đĩa đệm. Tình trạng mất dịch thể và mất các chất đã làm giảm chiều cao khoang gian đốt rõ rệt.

Những thay đổi thoái hoá của đĩa đệm thường thấy trước tiên ở cột sống cổ và các đoạn vận động dưới của cột sống thắt lưng mặc dầu tất cả những khoang gian đốt sống khác về quy luật cũng có những quá trình như nhau.

IV. LÂM SÀNG 

A. Hội chứng thắt lưng cục bộ

Hội chứng thắt lưng cục bộ (HCTLCB) bao gồm cả những biểu hiện lâm sàng do đĩa đệm thắt lưng gây ra trực tiếp hoặc gián tiếp và cơ bản chỉ trong phạm vi cột sống vùng thắt lưng. Về mặt nguyên nhân và lâm sàng của HCTLCB có nhiều quan niệm và giả thuyết khác nhau. Từ những cơn đau lưng cấp đến những trạng thái đau mạn tính hay tái phát, lại còn có nhiều thể đau thắt lưng cục bộ trung gian quá độ. Những trạng thái bệnh lý này thường được mệnh đanh chung là đau thắt lưng cấp (umbago). Thật ra thuật ngữ này không được chính xác bởi vì lumbago chỉ là một trong nhiều thể lâm sàng của HCTLCB.

HCTLCB nói cho đúng gồm những triệu chứng đau lưng do tư thế, những tình trạng căng kéo của những cơ duỗi vùng lưng và những hạn chế vận động của cột sống thắt lưng. Trong đó không có kiểu đau lan xiên theo đoạn, theo dải xuống chỉ dưới.

Những triệu chứng chủ đạo của HCTLGB:

• Đau thắt lưng do tư thế.
• Căng kéo của những cơ duỗi lưng.
• Hạn chế vận động kèm theo đau cột sống thắt lưng.
• Gõ ấn đau tại gai cột sống vùng thắt lưng.

Xuất phát điểm của đau là những thay đổi thoái hoá của những đoạn vận động thắt lưng dưới, những kích thích cơ học của dây chằng dọc sau, của bao khớp đốt sống và của màng xương khớp đốt sống. Đó là do tác động chủ yếu của những sợi cảm giác của nhánh màng tuỷ (R. meningicus) và nhánh sau của dây thần kinh tủy sống. Những cơ duỗi lưng bị căng theo phản xạ cũng gây khó chịu và đau đớn. Những cơ này được chi phối bởi những nhánh sau của dây thần kinh tủy sống thắt lưng - cùng. Người ta không thể xác định theo phân đoạn một cách chính xác khu vực đau như trong đau dây thần kinh hông to.

Trong phạm vi những chứng đau do đĩa đệm của toàn bộ cột sống, phải nói rằng HCTLCB là hay gặp nhất và còn nhiều hơn cả hội chứng cổ cục bộ.

Ở những trường hợp nhẹ của HCTLCB, ít bệnh nhân cần tìm đến thầy thuốc vì lẽ những đau đớn sẽ tự biến đi trong thời gian ngắn hoặc bằng những phương thuốc gia đình như chườm nóng các kiểu hay nằm nghỉ với tư thế thích hợp, bệnh tình cũng sẽ thuyên giảm. Chỉ những trường hợp đau rất nặng và kéo dài hơn mức bình thường hoặc/hay tái phát trong khoảng thời gian ngắn, khiến cho người bệnh phải lo lắng thì khi đó họ mới chịu đi khám và chữa bệnh.

Tuỳ theo những mức độ của những triệu chứng chủ đạo, người ta chia hội chứng thắt lưng cục bộ thành dạng cấp và mạn tính.

Không phải tất cả những biểu hiện bệnh tật xuất phát từ những thay đổi thoái hoá của các đoạn vận động thắt lưng, đều thể hiện rõ rệt, chính xác cơ chế bệnh sinh của nó đúng như những kết quả khám xét được trên lâm sàng. Điều quan trọng cho thái độ điều trị ban đầu là cần phải biết rõ đó là một trường hợp đau thắt lưng cấp hay là những đau đớn mạn tính tái phát do quá trọng tải hay mất trọng tải đối với khả năng chịu đựng của cột sống. Cột sống mất trọng tải là trường hợp người bệnh phải nằm bất động tại giường lâu ngày nên đĩa đệm không có áp lực trọng tải tác động, gây ứ trệ toàn bộ quá trình chuyển hoá tại đĩa đệm.

Để có cơ sở chẩn đoán được đúng hội chứng thắt lưng cục bộ cũng như những bệnh khác do đĩa đệm, những tài liệu thu được do hỏi bệnh có giá trị nhất trong khám xét lâm sàng.

1. Đau thắt lưng cấp (lumbago)

Đau thắt lưng cấp (ĐTLC) là thể bệnh cấp tính của hội chứng thắt lưng cục bộ. Tất cả những triệu chứng chủ đạo của HCTLCB đều được thể hiện rõ và xuất hiện đột ngột. Nổi bật là những áp lực quá trọng tải không lường trước được như cúi xuống và nâng vật lên, ngoài ra còn hay gặp những tác động của tình trạng nhiễm lạnh và ẩm ướt.

Phần lớn những đau đớn chớp nhoáng xảy ra ở vùng thắt lưng gây cản trở ngay lập tức vận động cột sống thắt lưng, buộc cột sống ở tư thế sai lệch đặc trưng để duy trì tư thế cột sống bớt trọng tải (tư thế chống đau). Các cơ duỗi lưng, do phản xạ sẽ tăng cường sức căng cơ lên rất mạnh. Những động tác chủ động hoặc thụ động để điều chỉnh lại tư thế sai lệch đều làm cho bệnh nhân rất đau đớn. Ngay cả khi ho, hắt hơi hay rặn càng làm tăng đau đón nên bệnh nhân có tâm lý sợ và hạn chế mọi vận động.

Nguyên nhân của đau thắt lưng cấp, trước tiên là sự chuyển dịch khối lượng trong đĩa đệm kèm theo kích thích lên dây chằng dọc sau. Trạng thái đau cấp tính cũng có thể do những khớp đốt sống gây nên nếu nó đột ngột bị ép hoặc giằng xé.

Vùng đau chủ yếu là ở phần dưới cột sống thắt lưng và xương cùng, có khi ở chính giữa hoặc hơi ra bên của những khu vực đó. Khu vực đau lan toả có thể đau lan ra phía trước hoặc lên phía trên (phía đầu). Có thể thấy xuất hiện kiểu đau xiên giả rễ xuống tới cơ đùi.

Bên cạnh loại đau đột ngột do bất kỳ vận động nào, còn có dạng đau tăng dần, nhưng hiếm hơn, trong nhiều giờ đã có một bảng lâm sàng đầy đủ.

Khi khám lâm sàng, ấn tượng chính là tư thế sai lệch và cản trở vận động của cột sống thắt lưng. Động tác cúi gập thân không thể thực hiện được, nếu có chăng, chỉ là do các khớp háng khi cột sống đã bị cứng. Bệnh nhân chỉ có thể chuyển từ tư thế nằm trên giường sang tư thế đứng thẳng bằng một động tác lăn theo phía bên với dáng đặc biệt phải dùng mông làm điểm xoay. Cách khám: ấn và gõ đau trên những gai của cột sống thắt lưng. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng và nếu nâng lên khỏi mặt giường sẽ làm đau tăng lên ở vùng thắt lưng - cùng, không có triệu chứng khu trú thần kinh.

Về tư thế sai lệch, tùy theo vị trí tổn thương, có thể là tư thế duỗi cố định lưng, ưỡn cột sống quá mức, cúi khom lưng ra trước hoặc dáng đi đứng vẹo nghiêng sang bên. Tư thế sai lệch này cũng là triệu chứng X quang duy nhất. Ở tư thế bót trọng tải cho cột sống, chân eo nhẹ ở khớp háng và khớp gối thì phần lớn bệnh nhân hết đau và tư thế lệch chống đau cũng biến mất.

Thường thường những người trẻ dễ bị đau thắt lưng bởi vì ở họ những yếu tố gây xáo động trong đĩa đệm xuất hiện sớm nhất.

Lúc đầu cơn đau xuất hiện trong thời gian ngắn nhất và sau đó có xu thế tự lui bệnh. Nhưng đối với những lần sau thì khó có thể nói trước là nó có thể tự khỏi được hay không.

Đối với lứa tuổi thanh niên hoặc trung niên, cơn đau thắt lưng cấp có thể là triệu chứng lâm sàng duy nhất của thoái hóa đĩa đệm. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu thường thấy hội chứng đĩa đệm thắt lưng mạn tính tái phát, sau một quá trình tiến triển bao giờ cũng trở lại với hội chứng đau vùng xương cùng và đau dây thần kinh hông to.

Để đánh giá được quá trình tiến triển lâu dài của đau thắt lưng cấp, công trình nghiên cứu của Reichauer (1949) đã kết luận: sau lần đau thắt lưng cấp đầu tiên, một năm sau đã có 30% trường hợp đau dây thần kinh hông to, sau 1 - 5 năm có 2B%, sau ỗð - 10 năm có 19% và sau 10 - 20 năm cũng có 10% trường hợp bị đau dây thần kinh hông to.

2. Đau thắt lưng mạn tính tái phát (lumbalgie)

Đau vùng thắt lưng với những đợt đau dài và hay tái phát là một thể mạn tính của hội chứng đau thắt lưng cục bộ, thường biểu hiện không rõ nét, xuất hiện từ từ, đồng thời thoái lui cũng chậm.

Bệnh xuất hiện đau ở một tư thế nhất định (ví dụ như: ngồi lâu, đứng lâu và kể cả nằm lâu), và đau sẽ mất đi khi thay đổi tư thế. Còn trong đau thắt lưng cấp, đau xuất hiện thành từng cơn đau, đợt đau, và người ta không thể tự khêu gợi cơn đau và làm mất đi cơn đau theo ý muốn.

Nguyên nhân của đau thắt lưng mạn tái phát (ĐTLMTP) chủ yếu do những biến đổi sức đàn hồi và thể tích của đĩa đệm thắt lưng, kèm theo những tác động dây chuyền thứ phát tới các khớp nhỏ đốt sống và cơ liên quan.

Những biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện vào quãng tuổi đời từ 35 đến 40, nó gắn liền với giai đoạn tiến triển của thoát vị đĩa đệm.

Do chứng bệnh đau lưng có ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu suất, chất lượng lao động xã hội nên ở nhiều nước công nghiệp đã có những công trình nghiên cứu: "Tìm hiểu nguyên nhân tại sao đau lưng lại trở thành mạn tính một cách phổ biến?"

Kết quả nghiên cứu cho thấy: ở bất cứ một quần thể nào (xí nghiệp, cơ quan, cộng đồng dân cư...) có tới 70 người bị đau lưng mạn tính, trong số đó lại có tới 15% trường hợp được phát hiện có những tổn thương thực thể (u dây thần kinh, thoái hoá đĩa đệm, trượt đốt sống, lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, di chứng chấn thương...) không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Nói chung sau từ 4 đến 6 tuần bị đau lưng lần đầu tiên

nếu không được quan tâm điều trị thì đau lưng sẽ trở thành mạn tính.

Về thuật ngữ phân loại bệnh tật, người ta căn cứ vào tư thế cơ thể và hình dạng cột sống mà gọi tên, ví dụ đau lưng do trọng tải hay đau lưng do trút bỏ trọng tải (lombalgie de décharge), đau lưng do gù thắt lưng, đau lưng do quá ưỡn cột sống (hyperlordose). Đau lưng do trút bỏ trọng tải là một loại đau cột sống ở tư thế bất động quá lâu, đĩa đệm hoàn toàn mất tác động của trọng tải nên sự chuyển hoá trong đĩa đệm bị ứ trệ.

a. Đau thắt lưng do trọng tải

Phần lớn những đau lưng do đĩa đệm đều phụ thuộc vào mức độ nặng gánh mà cột sống phải chịu đựng. Thường thường nó xuất hiện ngay và đau tăng lên khi ngồi và đứng ở tư thế cúi khom mình (đau do gù thắt lưng) cũng như khi nâng hoặc mang (vác, gánh, đeo, xách) vật nặng. Nếu ở vị trí nằm ngang với tư thế chân hơi co ở đùi và khớp thì trạng thái đau này sẽ mất. Cũng có loại đau do trọng tải lại đau tăng khi ưỡn bụng nhưng cúi ngả về phía trước thì lại đỡ đau (đau lưng do quá ưỡn). Ưỡn quá sức cột sống thắt lưng gây đau ở nhiều người là do sức giữ tư thế yếu nên vừa đứng được một lúc đã bị đau rồi, khi đó các khớp cột sống đã bị nén quá tải, ngoài ra lại dẫn tới tình trạng hẹp tương đối ống sống thắt lưng và lỗ liên đốt. Đau lưng sẽ đội lên và trong một vài trường hợp còn kèm thêm những triệu chứng đau rễ thần kinh.

Đau lưng do quá ưỡn xuất hiện khi đứng lâu hoặc đi đường dài, trước hết nếu đi guốc hay đi giày cao gót sẽ tạo nên khung chậu nghiêng ra phía trước và ưỡn quá mức cột sống thắt lưng. Những trường hợp làm tăng ưỡn cột sống thắt lưng và gây đau vùng thắt lưng cũng thấy trong trường hợp đi xuống núi và nghề nghiệp đòi hỏi thường xuyên ngả lưng ra sau, ví dụ như làm những công việc với cao quá đầu.

Các trường hợp đau do trọng tải khác cũng thường thấy trong ngày làm việc khi chiều cao khoang gian đốt giảm dần và tình trạng mệt mỏi của các cơ thân. Khi đó trong đĩa đệm xuất hiện tình trạng giảm thể tích và hết đàn hồi. Những phần còn lại của đoạn vận động thắt lưng, trước hết là các khớp đốt sống và các dây chằng buộc phải đáp ứng những đòi hỏi quá mức hoặc sai lệch sẽ trở thành xuất phát điểm của đau đớn, do nhánh màng tuỷ của dây thần kinh tủy sống bị kích thích hoặc tổn thương. Những đau đớn xuất phát từ các khớp đốt sống thắt lưng xuất hiện trước tiên dưới dạng đau cạnh cột sống do vận động. Khi nó đã trở thành thoái hoá khớp đốt sống (spondyloarthrose) thì trạng thái đau này sẽ trở thành trường diễn. Trên lâm sàng xuất hiện những triệu chứng ấn đau ở những gai sống của cột sống thắt lưng tương ứng. Ngay cả vùng xương cùng và vùng xung quanh khớp cùng - chậu có thể cũng có triệu chứng gõ đau.

Thật ra khi khám cũng khó phân biệt được rõ đau cơ cạnh sống với đau tại chỗ ở đoạn vận động thắt lưng. Khi đĩa đệm bị lỏng léo, các cơ thân phải đáp ứng với những đòi hỏi đặc biệt. Trong giai đoạn đầu, tức là trong khoảng thời gian nửa trước của ngày, sự mất đàn hồi và sự lỏng lẻo của các dây chằng liên đốt sống trong điều kiện trọng tải, cột sống quen chịu sẽ được bù trừ bởi các cơ ở thân. Nếu sức dự trữ của cơ trong ngày đã bị kiệt sức thì tính chất đau cơ mơ hề, ê ẩm khó định vị, đặc biệt chỉ là đau dội rõ khi giữ lâu tư thế hơi ngả ra trước, khi ngồi hay đứng. Khu vực đau trong trường hợp lỏng đĩa đệm thắt lưng thường thấy ở phần dưới cột sống thắt lưng và xương cùng, sau đau xiên lên hướng đầu và một phần đau lan tới vùng xương bả vai.

Khi khám ấn nắn cơ có cảm giác thấy cứng cơ ở những vùng bờ điềm của những cơ duỗi lưng, vận động cột sống thắt lưng sang bên bị hạn chế, không thể nghiêng tới độ hết mức vì đau. Tất nhiên tình trạng đau ở đây cũng không tới mức có tư thế sai lệch hoàn toàn không vận động được với co cứng lưng như đau thắt lưng cấp.

Đau lưng do trọng tải cũng có diễn biến thay đổi. Tần số và cường độ đau còn phụ thuộc vào mức độ đòi hỏi của cơ thể khi vận động và tư thế. Nếu trong quá trình vận động có sự thay đổi luân phiên chuyển tiếp đều đặn giữa những tư thế ngồi, đứng và nằm, sẽ thấy ít đau nhất.

Mặt khác, sự xuất hiện hay sự biến đi của những triệu chứng đau xảy ra một cách bất ngờ mà hiện nay người ta còn biết ít về những quá trình do nguyên nhân rối loạn sinh - cơ học ở tổ chức đĩa đệm.

b. Đau thắt lưng do mất trọng tải

Trong khi đau thắt lưng do trọng tải xuất hiện, do tác động đứng thẳng của cột sống và biến đi khi cơ thể được chuyển sang tư thế nằm ngang thì ngược lại đau thắt lưng do mất trọng tải lại xuất hiện sau một thời gian cột sống duy trì ở tư thế nằm ngang quá nhiều.

Nguyên nhân: do sự lỏng lẻo của đĩa đệm thắt lưng kèm theo mất đàn hồi của các dây chằng liên đốt sống và sự xáo động thể tích của bản thân tổ chức đĩa đệm. Do sự chùng giãn của trương lực các cơ giữ tư thế trong khi nằm, đặc biệt trong khi ngủ, nên từng đoạn vận động cột sống không cùng phối hợp ở trạng thái sinh lý. Từ đó dẫn đến những sợi của nhánh thần kinh màng tuỷ bị kích thích trước tiên.

Lâm sàng: nhiều bệnh nhân bị đau thắt lưng do nằm quá lâu trong điều kiện phải bất động, phần lớn thường thấy đau vào những giờ sáng sớm. Ngay sau khi tỉnh dậy, người bệnh cảm thấy rất mệt mỏi và đau vùng thắt lưng tới mức cao độ. Nó biểu hiện một bệnh cảnh giống như đau thắt lưng cấp với tư thế sai lệch. Đau và hạn chế vận động cột sống về tất cả các phía ở mức độ nặng, và co cứng cơ lưng. Bệnh nhân buộc phải ở tư thế kỳ dị như là sai khớp thì mới có thể tự đi bít tất và xỏ giày được.

Đau tăng lên do ho, hắt hơi, rặn, một cách rất nhạy cảm là đặc điểm của đau thắt lưng do mất trọng tải.

Khác hẳn với đau thắt lưng cấp thực thụ, ở đây tình trạng đau và hạn chế vận động sẽ bị mất đi trong vòng nửa giờ và sau đó bệnh nhân lại có thể vận động hoàn toàn bình thường trong cả ngày, cho nên người bệnh phải tự mô tả lại chứ thầy thuốc không có điều kiện chứng kiến được tình trạng đau đó.

Trường hợp còn có thể gây đau lưng ở tư thế nằm ngang là sự đổi chiều nằm không chủ ý của bệnh nhân, từ tư thế đang nằm nghiêng cong người chuyển ngay sang tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp với dạng ưỡn quá mức cột sống thắt lưng.

Những đặc điểm lâm sàng trên đây gắn liền với những cơ chế sau:

Những trường hợp áp lực keo trong đĩa đệm tăng (sức hút của tổ chức đĩa đệm tăng) như đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân tuổi trung niên và khi áp lực trọng tải giảm (tư thế nằm ngang), sẽ dẫn đến tình trạng tăng hấp thu dịch thể ở các khoảng gian đốt sống. Tiếp đó, các đĩa đệm sẽ bị chứa căng nước, phình lên và chèn vào dây chằng dọc sau vốn dễ nhạy cảm đau. Nhưng khi áp lực thủy tĩnh tăng do áp lực trọng tải theo dọc trục của cột sống thì sự cân bằng sẽ được nhanh chóng khôi phục lại nên các đau đớn biến mất ngay.

B. Hội chứng rễ thần kinh

Trong bệnh lý hư đĩa đệm, từ giai đoạn 3 trở đi có thể xuất hiện hội chứng rễ do tổn thương các rễ thắt lưng - cùng, (còn gọi là hội chứng thắt lưng - hông). Đó là do cơ chế của những biến đổi về hình thái và cấu trúc của cột sống thắt lưng. Khi đường cong sinh lý CSTL đã bị giảm và khoang đốt sống lại bị giảm thấp chiều cao, sẽ lôi cuốn hàng loạt những yếu tố kích thích, chèn ép và viêm rễ, nhất là khi cột sống phải chịu đựng trọng tải quá mức, tư thế bất lợi của CSTL và tác động của chấn thương.

Những cơ chế chính gây nên hội chứng rễ:

- Sự xung đột đĩa - rễ: do lồi đĩa đệm kích thích hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép.

- Hẹp ống sống nguyên phát hoặc thứ phát do hậu quả của hư đĩa đệm gây chèn ép TK kế cận liên quan.

- Hẹp lỗ ghép liên đốt do chiều cao khoang gian đốt bị giảm gây chèn ép rễ TK chui qua lỗ ghép.

- Vòng sợi và nhân nhầy đĩa đệm bị xô đẩy, rách, võ, gây nên phản ứng viêm ngoài màng cứng (vô khuẩn), cũng làm cho rê TK bị lan viêm đính.

- Viêm màng nhện cục bộ khu vực thắt lưng - cùng do hậu quả của quá trình thoái hoá đĩa đệm cũng gây viêm dính vô khuẩn tới rẻ TK.

Vì vậy trong hư đĩa đệm, cần phân tích nhận định cơ chế tổn thương rễ cho từng trường hợp cụ thể để xác định phương pháp điều trị thích hợp theo cơ chế bệnh sinh của hội chứng rẽ. Trong nhiều trường hợp có cơ chế phối hợp thì cũng cần phân biệt cơ chế nào gây tổn thương rễ TK là chủ yếu? Cơ chế nào là kết hợp kèm theo.

C. Kết quả nghiên cứu hư đĩa đệm qua chụp đĩa đệm

1. Tương quan giữa các giai đoạn hư đĩa đệm với tuổi bệnh nhân

Bằng kỹ thuật chụp đĩa đệm, chúng tôi đã đối chiếu với những biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân có bệnh lý đĩa đệm với hình ảnh chụp đĩa đệm C8STL. 

Bảng thông kê đã cho thấy:

 - Mức độ thoái hoá đĩa đệm tăng lên theo độ tuổi người bệnh.

- Ở tuổi trẻ, chỉ thấy thoái hóa đĩa đệm (THĐĐ) ở giai đoạn 1 và 2.

- Ở tuổi từ 41 - 50 và trên 50, đa số là THĐĐ giai đoạn 3 và 4, số ít ở giai đoạn 5.

Trên đây là những giai đoạn THĐĐ có liên quan đến tuổi đời bệnh nhân, nhưng đây là sự "thoái hoá tổng hợp" của hai quá trình: thoái hoá sinh lý theo tuổi và thoái hoá theo bệnh lý. Trên thực tế, hiện nay người ta cũng chưa có biện pháp gì để phân biệt được ranh giới giữa hai quá trình thoái hoá đó.

2. Tương quan giữa kết quả chụp đĩa đệm với lâm sàng hư đĩa đệm

Dựa trên những đặc điểm giải phẫu bệnh lý của thoái hoá đĩa đệm theo tuổi và kết quả nghiên cứu của chúng tôi về chụp đĩa đệm đối chiếu với lâm sàng, chúng tôi đã xây dựng một bảng tổng hợp: Tiêu chuẩn chẩn đoán 5 giai đoạn hư đĩa đệm dưới đây:

Hư đĩa đệm giai đoạn 1

+Vòng sợi ở phía sau bị suy yếu, lôi ra phía sau ở một điểm do nhân nhầy ấn lõm. Không có biểu hiện lâm sàng. 

Hư đĩa đệm giai đoạn 2

+ Đường rách bán kính ở một vài điểm chạy gần tới lớp ngoài của vòng sợi (chưa hết chiều dày vòng sợi).

+ Ở giai đoạn này phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Một số trường hợp có thể gặp đau thắt lưng cấp khi có tác động cơ học gây chuyển dịch khối lượng nội đĩa đệm.

Hư đĩa đệm giai đoạn 3

+ Bán kính đường rách ở một vài điểm đã đi hết cả chiều dày vòng sợi. Giới hạn giữa nhân nhầy và lớp trong của vòng sợi biến dạng lôi lõm.

+ Giảm chiều cao khoang đốt sống mức độ nhẹ. Giảm nhẹ đường cong sinh lý cột sống.

+ Thường gặp đau thắt lưng cấp. Có thể bị đau thắt lưng - hông với hội chứng rễ khi có lôi hoặc thoát vị đĩa đệm.

Hư đĩa đệm giai đoạn 4

+ Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi đều bị biến dạng lồi lõm, chiều dày của vòng sợi bị giảm mỏng ở một vài chỗ, rách vòng sợi ở nhiều phía.

+ Giảm một nửa chiều cao đĩa đệm.

+ Giảm rõ rệt đường cong sinh lý cột sống.

+ Một vài gai xương ở góc, bờ thân đốt sống.

+ Đau thắt lưng mạn tính, xen lẫn các đợt đau cấp.

Hư đĩa đệm giai đoạn 5

+ Lớp ngoài và lớp trong của vòng sợi biến dạng thành hình đa giác. Chiều dày vòng sợi bị phá vỡ, rách nặng ở nhiều phía. Vòng sợi rất mỏng ở toàn bộ chu vi.

+ Giảm quá một nửa chiều cao đĩa đệm. 

+ Mất đường cong sinh lý cột sống.

+ Có nhiều gai xương ở các góc, bờ của nhiều thân đốt .. sống.

+ Đau thắt lưng mạn hay tái phát. Có thể gặp hội chứng rễ do hẹp ống và hẹp lỗ tiếp hợp thứ phát.