Nhiễm Cytomegalovirus (CMV)

Cytomegalovirus (CMV, vi rút herpes người type 5) có thể gây nhiễm trùng có nhiều mức độ nghiêm trọng.

Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn nhưng không kèm viêm họng nghiêm trọng thì thường gặp.

Bệnh cư trú ở ổ nặng, bao gồm viêm võng mạc, có thể phát triển ở những bệnh nhân nhiễm HIV và ở những người nhận ghép tạng và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác.

Bệnh hệ thống nghiêm trọng có thể phát triển ở trẻ sơ sinh và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Chẩn đoán xét nghiệm, hữu ích cho bệnh nặng, có thể liên quan đến việc nuôi cấy, xét nghiệm huyết thanh học, sinh thiết, hoặc phát hiện kháng nguyên hoặc phát hiện acid nucleic.

Ganciclovir và các thuốc kháng vi-rút khác được sử dụng để điều trị bệnh nặng, đặc biệt là viêm võng mạc.

CMV (vi rút herpes loại 5 của người) được truyền qua máu, dịch cơ thể, hoặc các cơ quan được cấy ghép. Nhiễm trùng có thể xảy ra đột ngột hoặc trong khi sinh.

Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi; 60-90% người lớn bị nhiễm CMV (dẫn đến nhiễm trùng lâu dài). Các nhóm kinh tế xã hội thấp có khuynh hướng có tỷ lệ nhiễm cao hơn.

Nhiễm trùng CMV bẩm sinh có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây sẩy thai, thai chết lưu, hoặc tử vong sau sinh. Các biến chứng bao gồm tổn thương gan nặng và tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS).

Nhiễm trùng mắc phải thường không có triệu chứng.

Một bệnh sốt cao cấp, được gọi là hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân CMV, có thể gây viêm gan với tăng các enzym gan (thường cận lâm sàng không có vàng da), và tăng lympho bào không điển hình tương tự như nhiễm hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do virus Epstein-Barr (EBV).

Hội chứng sau tưới máu/sau truyền máu có thể phát triển từ 2 đến 4 tuần sau khi truyền máu với các sản phẩm máu có chứa CMV. Nó gây sốt kéo dài từ 2 đến 3 tuần và biểu hiện giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân của CMV.

Trong bệnh nhân suy giảm miễn dịch, CMV là nguyên nhân chính gây ra tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh thường là kết quả của việc kích hoạt lại virus tiềm ẩn. Phổi, đường tiêu hoá, hoặc CNS có thể có liên quan. Trong giai đoạn đầu của bệnh AIDS, nhiễm trùng CMV gây ra viêm võng mạc lên đến 40% bệnh nhân và gây ra các bất thường võng mạc có thể nhìn thấy bằng mắt thường. Bệnh viêm loét đại tràng (có đau bụng và xuất huyết tiêu hóa) hoặc thực quản có thể xảy ra (chứng buồn nôn).

Chẩn đoán CMV

• Phát hiện kháng nguyên CMV hoặc DNA
• Nuôi cấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh
• Sinh thiết thường ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch
• Xét nghiệm huyết thanh học

Nhiễm trùng CMV được nghi ngờ ở những trường hợp sau đây

• Những người khỏe mạnh có hội chứng giống như tăng bạch cầu đơn nhân
• Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có các triệu chứng tiêu hóa, thần kinh trung ương, hoặc võng mạc.
• Trẻ sơ sinh bị bệnh hệ thống

Bệnh nhân tăng bạch cầu đơn nhân CMV có thể được phân biệt với tăng bạch cầu đơn nhân truyền nhiễm (EBV) bởi thường thiếu viêm họng, xét nghiệm kháng thể dị ái và xét nghiệm huyết thanh học CMV âm tính. Nhiễm CMV làm thương tổn gan có thể được phân biệt với nhiễm viêm gan vi rút khác bằng xét nghiệm huyết thanh học viêm gan. Xác nhận nhiễm CMV nguyên phát chỉ cần thiết để phân biệt nó với các tình trạng khác, đặc biệt có thể điều trị, hoặc bệnh nghiêm trọng, ví dụ HIV tiên phát.
Sự đảo chiều huyết thanh có thể được chứng minh bằng sự phát triển của các kháng thể CMV và đòi hỏi nhiễm CMV mới. Tuy nhiên, nhiều bệnh do CMV gây ra từ việc kích hoạt lại bệnh tiềm ẩn ở người chủ yếu bị suy giảm miễn dịch. Kích hoạt lại CMV có thể dẫn đến virut trong nước tiểu, các chất dịch cơ thể hoặc mô khác, nhưng sự hiện diện của CMV trong dịch cơ thể và mô không phải lúc nào cũng chỉ ra bệnh và có thể chỉ là sự lộ ra. Do đó, sinh thiết cho thấy CMV gây ra bất thường thường là cần thiết để chứng minh bệnh xâm nhập. Định lượng phát hiện kháng nguyên CMV hoặc DNA trong máu ngoại vi cũng có thể rất hữu ích vì tải lượng vi rút CMV tăng cao hoặc tăng cao thường gợi ý nhiều đến bệnh xâm lấn.

Chẩn đoán nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh có thể được thực hiện bằng cách nuôi cấy nước tiểu.

Điều trị bệnh nhân nhiễm CMV

Đối với bệnh nghiêm trọng, thuốc kháng vi-rút (ví dụ, ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)
Viêm võng mạc do CMV, xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân AIDS, được điều trị bằng thuốc kháng virus toàn thân.

Các loại thuốc chống vi-rút CMV được sử dụng để điều trị bệnh nặng hơn là viêm võng mạc nhưng ít hiệu quả hơn so với viêm võng mạc.

Viêm võng mạc do CMV
Các loại thuốc được sử dụng để điều trị viêm võng mạc CMV trong các phác đồ điều trị và điều trị duy trì

• Ganciclovir hoặc valganciclovir
• Foscarnet, có hoặc không có ganciclovir
• Cidofovir

Hầu hết bệnh nhân đều nhận được điều trị theo kinh nghiệm với một trong những điều sau đây:

• Ganciclovir 5 mg/kg IV mỗi 12 giờ trong 2 đến 3 tuần
• Valganciclovir 900 mg uống mỗi 12 giờ trong 21 ngày

Nếu việc điều trị theo kinh nghiệm thất bại nhiều lần, cần dùng một loại thuốc khác.

Điều trị duy trì (giảm) với một trong những điều sau đây được đưa ra sau khi điều trị tấn công:

• Ganciclovir 5 mg/kg đường tĩnh mạch một lần/ngày
• Valganciclovir 900 mg uống 1 lần/ngày

Ngoài ra, foscarnet có thể dùng kèm với hoặc không có ganciclovir. Liều dùng là

• Tấn công: Foscarnet 60 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 2 đến 3 tuần
• Duy trì: Foscarnet 90 đến 120 mg/kg đường tĩnh mạch một lần/ngày

Tác dụng phụ của foscarnet đường tĩnh mạch rất nghiêm trọng và bao gồm độc tính thận, giảm đường huyết dưới huyết áp triệu chứng, hạ huyết áp, tăng phosphate máu, hạ kali máu, và các ảnh hưởng CNS. Điều trị phối hợp với ganciclovir và foscarnet làm tăng hiệu quả cũng như tác dụng phụ.

Điều trị bằng Cidofovir là một sự lựa chọn khác; nó bao gồm

• Tấn công: Cydofovir 5 mg/kg đường tĩnh mạch một lần/tuần trong 2 tuần
• Duy trì: Cidofovir 5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi tuần một lần

Hiệu quả của cidofovir tương tự như của ganciclovir hoặc foscarnet. Tác dụng phụ đáng kể, bao gồm cả suy thận, hạn chế sử dụng. Cidofovir có thể gây viêm mống mắt hoặc giảm trương lực mắt (áp lực đáy ≤ 5 mm Hg). Khả năng độc tính thận có thể giảm bằng cách cho probenecid và prehydration với mỗi liều. Tuy nhiên, các tác dụng phụ của probenecid, bao gồm phát ban, đau đầu, và sốt, có thể đủ ý nghĩa để ngăn ngừa việc sử dụng nó.

Với bất kỳ phác đồ điều trị duy trì nào, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc ngừng điều trị duy trì sau 3 tháng điều trị CMV ở những bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus (ART) và đã có số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mcL trong 3 tháng.

Cần được sử dụng liệu pháp kháng virút tại dịch kính kết hợp với liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân viêm võng mạc do CMV mà ngay lập tức đe dọa mắt (tức là bệnh liên quan hoặc gần dây thần kinh thị giác hoặc tử cung). Ngay cả những bệnh nhân được tiêm mắt cũng cần được điều trị toàn thân để phòng ngừa CMV ở mắt đối diện và mô ngoài mắt.

Phòng ngừa CMV

Điều trị dự phòng hoặc điều trị ưu tiên (chủ động theo dõi bệnh nhân theo tải lượng virus và cho thuốc kháng vi-rút cho những người có bằng chứng nhiễm trùng) có hiệu quả để dự phòng bệnh CMV ở người có ghép tạng hoặc người ghép tạng huyết thanh bị nhiễm CMV và có nguy cơ mắc bệnh CMV. Các loại thuốc được sử dụng bao gồm ganciclovir, valganciclovir, và foscarnet. Letermovir là một loại thuốc mới hơn với cơ chế tác dụng mới có thể được sử dụng để dự phòng trong cấy ghép tủy xương. Globulin hyperimmune CMV có thể được coi là để ngăn ngừa nhiễm CMV ở những người ghép tạng nhưng còn nhiều tranh cãi.

Tình hình nhiểm CMV hiện nay.

• Sáu mươi đến 90% người lớn bị CMV tiềm ẩn.
• Trẻ khỏe mạnh và người lớn có các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu hoặc đôi khi là hội chứng giống bạch cầu đơn nhân khi lần đầu tiên bị nhiễm CMV.
• Nhiễm trùng bẩm sinh có thể gây tử vong hoặc các ca tử vong nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong bao gồm tổn thương gan nặng hoặc hệ thần kinh trung ương.
• Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có thể bị bệnh nghiêm trọng liên quan đến võng mạc, phổi, đường tiêu hoá, hoặc CNS.
• Thuốc kháng vi-rút có thể giúp điều trị viêm võng mạc nhưng ít hiệu quả hơn khi các cơ quan khác bị ảnh hưởng.
• Những bệnh nhân cấy ghép có nguy cơ nhiễm CMV cần phải có thuốc kháng virut dự phòng hoặc theo dõi chặt chẽ để xác định sớm nhiễm trùng.