Nhiễm Chlamydia Trachomatis sinh dục - tiết niệu (Chlamydia trachomatis infections)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chlamydia là tác nhân gây mù loà và bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD). Có ba biến thể sinh học khác nhau của Chlamydia:
+ Biến thể trachoma-serovars A, B và C gây bệnh mắt hột.
+ Chlamydia trachomatis gây các bệnh đường sinh dục ở người mà chủ yếu gây viêm niệu đạo có triệu chứng và không triệu chứng.
+ Biến thể serovars L1, L2, L3 gây bệnh hột xoài có cùng nhóm huyết thanh với bệnh mắt hột nhưng có lâm sàng xâm nhập lan tràn gây tổn hại nhiều hơn ở vùng sinh dục-tiết niệu.
- C. trachomatis gây nhiễm khuẩn đường sinh dục có triệu chứng gần giống như bệnh lậu. Việc nuôi cấy phân lập vi khuẩn rất khó khăn.
- Các yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh bao gồm những người có triệu chứng và không có triệu chứng và bạn tình của họ không được chẩn đoán và điều trị sớm, các thầy thuốc chưa có kinh nghiệm và chưa quan tâm đến bệnh này.
- Tỷ lệ mới mắc C. trachomatis không rõ do người bệnh không có triệu chứng đặc hiệu. Khả năng lây truyền bệnh cũng không rõ do thời gian ủ bệnh dài và khó phân lập được C. trachomatis.
2. NGUYÊN NHÂN
Chlamydia là vi khuẩn nội tế bào bắt buộc do không có khả năng tổng hợp các hợp chất có năng lượng cao (ATP và GTP). Điểm căn bản là chu kỳ nhân lên khác thường với hai hình thái rất đặc biệt để đáp ứng với đời sống nội tế bào và ngoại tế bào. Tiểu thể nhiễm trùng-thể căn bản (elementary body-EB) chịu được đời sống ngoại bào nhưng không có chuyển hoá. Tiểu thể này tiếp cận tế bào, chui vào trong và thay đổi thành có hoạt động chuyển hoá và thành thể lưới (reticulate body). Sau đó nó lấy các chất của tế bào chủ để tổng hợp ra RNA, DNA và protein của nó. Chính giai đoạn chuyển hoá mạnh này làm vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Chu kỳ nhân lên của Chlamydia khoảng 48-72 giờ, tế bào bị phá hủy và giải phóng ra thể cơ bản nhiễm trùng.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
Nhiễm C. trachomatis ở nam: biểu hiện chủ yếu là viêm niệu đạo.
+ Viêm niệu đạo:
. Ở những người bệnh bị viêm niệu đạo không do lậu có khoảng 35-50% là do C. trachomatis. Triệu chứng là đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và tiết dịch niệu đạo, dịch nhầy màu trắng đục hay trắng trong, số lượng ít đến vừa.
. Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề, không thấy các bệnh lý khác như sưng hạch bẹn, các ổ đau trong niệu đạo, các thương tổn bệnh herpes ở miệng sáo và dương vật.
. Thời gian ủ bệnh khá dài (7-21 ngày), trái với lậu (3-5 ngày). Có tới trên 50% không biểu hiện triệu chứng, khi xét nghiệm dịch niệu đạo bằng nhuộm Gram không thấy song cầu Gram âm và có lớn hơn hoặc bằng 5 bạch cầu đa nhân/vi trường với độ phóng đại 1000X.
Chú ý
là viêm niệu đạo sau lậu không do lậu thường do C. trachomatis. Những người bệnh này có khả năng mắc cùng một lúc cả hai bệnh nhưng bệnh do Chlamydia có thời gian ủ bệnh dài hơn và điều trị lậu không diệt được Chlamydia.
+ Viêm mào tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt:
. C. trachomatis là nguyên nhân chủ yếu gây viêm mào tinh hoàn mà trước đây cho rằng không rõ căn nguyên.
. Biểu hiện là đau một bên bìu, phù nề, đau và sốt, thường có viêm niệu đạo hoặc không.
. Điều trị bằng tetraxyclin bệnh tiến triển tốt cho thấy C. trachomatis là căn nguyên.
. Vai trò gây bệnh của C. trachomatis trong viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn chưa được rõ.
+ Viêm trực tràng:
. Ở những người giao hợp qua đường hậu môn thì cả LGV và không phải LGV đều có thể gây viêm trực tràng. C. trachomatis không phải LGV có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn từ không có triệu chứng đến có triệu chứng giống viêm trực tràng do lậu rồi đau trực tràng và chảy máu, tiết nhày và ỉa chảy.
. Nhuộm Gram dịch trực tràng có nhiều bạch cầu đa nhân. Soi trực tràng thấy niêm mạc bị tổn thương dễ bị bể vụn.
+ Hội chứng Reiter:
. Gồm các triệu chứng viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp và các thương tổn đặc trưng ở da, niêm mạc có liên quan đến nhiễm trùng C. trachomatis.
. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cho thấy trên 80% số người bị hội chứng Reiter có C. trachomatis. Bệnh thường gặp ở những người có HLA-B27.
Nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ:
+ Viêm cổ tử cung
. Đa số người bệnh không có các dấu hiệu bệnh, khoảng 1/3 có dấu hiệu tại chỗ.
. Các dấu hiệu thường gặp là tiết dịch nhầy mủ và lộ tuyến phì đại với biểu hiện phù nề, xung huyết và dễ chảy máu.
. Khám lâm sàng cổ tử cung thấy cổ tử cung dễ chảy máu, có dịch mủ trong ống cổ tử cung và phù nề ở vùng lộ tuyến phì đại cổ tử cung.
. Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy có trên 30 bạch cầu /vi trường, độ phóng đại 1000X.
+ Viêm niệu đạo
. Có tiết dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề. Ở những người có dịch tiết cổ tử cung có kèm theo đái khó, đái rắt là gợi ý việc người bệnh đồng thời bị viêm niệu đạo do C. trachomatis. Viêm niệu đạo do C. trachomatis có thể được nghĩ đến ở những người phụ nữ trẻ ở tuổi hoạt động tình dục mạnh mà có đi tiểu khó, đái rắt và mủ niệu, đặc biệt khi họ có bạn tình có triệu chứng viêm niệu đạo hoặc có bạn tình mới.
. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo thấy có trên 10 bạch cầu đa nhân trung tính/vi trường ở độ phóng đại 1000X, không thấy có lậu cầu, trùng roi và trực khuẩn. Tuy nhiên, đại đa số người bệnh bị viêm niệu đạo do C. trachomatis không có triệu chứng lâm sàng.
+ Viêm tuyến Bartholin: cũng như lậu cầu, C. trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin. Viêm tuyến Bartholin có mủ có thể do C. trachomatis đơn thuần hay phối hợp với lậu cầu.
+ Viêm nội mạc tử cung: có tới gần một nửa số người bệnh viêm cổ tử cung và hầu hết số người viêm vòi trứng bị viêm nội mạc tử cung. Vi khuẩn lan qua niêm mạc tử cung lên vòi trứng. Sốt sau khi đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ thường do không điều trị C. trachomatis khi mang thai.
+ Viêm vòi trứng: cũng là biến chứng của viêm cổ tử cung do C. trachomatis. Tuy vậy, triệu chứng rất nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Hậu quả sẹo ống dẫn chứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh.
+ Viêm quanh gan (hội chứng Fitz-Hugh-Cutis): có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng. Bệnh được nghĩ đến khi gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục mạnh, có biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn hoặc nôn.
- Xét nghiệm
+ Nuôi cấy phân lập C. trachomatis: có độ đặc hiệu và độ nhạy cao.
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng có độ nhạy không cao.
+ Miễn dịch gắn men bằng kháng thể đơn dòng/đa dòng: độ nhạy 60-80%, đặc hiệu 97-99%.
+ PCR hoặc LCR: là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất, đạt gần 100%.
Chẩn đoán xác định
- Đối với nam giới: Cần xét nghiệm cho những người bệnh lậu, viêm niệu đạo không do lậu. Xét nghiệm nhuộm Gram thấy có trên 4 bạch cầu đa nhân/vi trường ở độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram âm. Nuôi cấy tìm lậu cầu, làm PCR, LCR hoặc ELISA dương tính với C.trachomatis.
- Đối với phụ nữ: có tiền sử phơi nhiễm với C.trachomatis (có quan hệ tình dục hoặc bạn tình có dấu hiệu, triệu chứng bệnh) và có biểu hiện một số triệu chứng (viêm cổ tử cung tiết dịch nhầy mủ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tiểu khung, viêm niệu đạo, viêm trực tràng) cần được xét nghiệm. Xét nghiệm dịch cổ tử cung có >20 bạch cầu đa nhân/vi trường ở độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram âm.
Nuôi cấy tìm lậu cầu, làm PCR, LCR hoặc ELISA dương tính. Những phụ nữ có nguy cơ cao bị nhiễm bệnh (người bệnh đến các phòng khám STD, phụ khoa, phụ nữ sảy thai, người có nhiều bạn tình) cần được xét nghiệm sàng lọc.
4. ĐIỀU TRỊ
Trị liệu được lựa chọn là azitromycin, tetracyclin hoặc doxycyclin trong 1-3 tuần.
a) Điều trị nhiễm C. trachomatis không biến chứng ở niệu đạo, cổ tử cung và trực tràng
- Phác đồ khuyến cáo điều trị nhiễm Chlamydia:
+ Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc:
+ Doxycyclin 100mg, uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày.
- Các phác đồ thay thế:
+ Erythromycin 2 g/ngày, chia 4 lần trong 7 ngày hoặc:
+ Levofloxacin 500 mg một lần/ ngày trong 7 ngày, hoặc:
+ Ofloxacin 300mg uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày.
- Một số thuốc khác có hiệu quả điều trị như amoxicillin, rifampicin, sulfonamid, clindamycin và các fluoroquinolon. Các thuốc không có tác dụng điều trị như penicilin, ampixilin, cephalosporin, spectinomycin.
- Theo dõi sau điều trị cho thấy có một số trường hợp bị lại (5-10%) có thể do tái phát hoặc tái nhiễm. Một số người bệnh sau điều trị mặc dù không còn C. trachomatis nhưng vẫn còn triệu chứng hoặc tái phát triệu chứng bệnh có thể do đồng thời bị tác nhân gây bệnh khác.
b) Điều trị cho phụ nữ có thai
- Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc:
- Amoxicillin 500mg uống 3 viên ngày trong 7 ngày, hoặc có thể thay thế bằng:
- Azithromycin 1g uống liều duy nhất
Các bạn tình của người bệnh cần đƣợc xét nghiệm trong vòng 30 ngày sau khi phơi nhiễm hoặc được điều trị bằng tetracyclin, doxycyclin.
5. PHÒNG BỆNH
- Trở ngại chủ yếu trong việc phòng chống có hiệu quả nhiễm trùng sinh dục do C. trachomatis là không có các xét nghiệm đặc hiệu tại các phòng khám STD.
- Có tới trên 40% người bệnh nhiễm C. trachomatis không có triệu chứng và rất nhiều người trong tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm C. trachomatis mà không đi khám chữa bệnh vì không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn.
- Một biện pháp có thể thực hiện là tầm soát C. trachomatis ở các phòng khám nơi có nhiều người bệnh để phát hiện các trường hợp không có triệu chứng. Việc điều trị cho bạn tình là một biện pháp quan trọng và hiệu quả.
