Hội chứng đau cột sống
A. ĐAU
Đau thắt lưng cục bộ hoặc đau thắt lưng - hông (đau thắt lưng lan xuống theo dây thần kinh hông) là lý do trực tiếp làm người bệnh phải đến khám. Bệnh sử cần phải làm rõ các chi tiết: hoàn cảnh khởi phát, vị trí và lan xuyên, cường độ và tính chất, xuất hiện và diễn biến của đau thắt lưng.
1. Khởi phát của đau
- Khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc vận động quá mức của cột sống thắt lưng gọi là đau thắt lưng cấp (Lumbago). Đặc biệt hay gặp trong lao động và sinh hoạt, khi cúi nâng vật nặng, kích bẩy vật nặng, khiêng vác hoặc gánh nặng quá mức, bước hụt chân hoặc ngã khi mang vật nặng, làm động tác mạnh và đột ngột hoặc sai tư thế của cột sống thắt lưng...
Người bệnh thường thấy "khục" hoặc đau nhói ở thắt lưng, đau đột ngột dữ dội như "mũi dùi" đâm vào thắt lưng, buộc phải giữ nguyên tư thế và phải nằm tại giường ngay sau đó. Cũng có một số trường hợp đau thắt lưng cấp phát triển tăng dần lên trong một vài giờ sau khi lao động nặng ở tư thế không đổi và sai lệch của cột sống thắt lưng.
- Đau khởi phát từ từ, đau mạn tính tái phát nhiều đợt gọi là đau thắt lưng mạn (lombalgia) do hư đĩa đệm. Đau thường liên quan đến tư thế sai lệch gò bó được duy trì lâu - trong lao động và sinh hoạt hoặc các chấn thương nhẹ, tái diễn (các vi chấn thương). Đau có thể liên quan đến nhiễm lạnh, ẩm ướt hoặc thay đổi thời tiết, nhưng chủ yếu liên quan đến tư thế và tải trọng mà cột sống phải gánh chịu.
- Đau thắt lưng mạn còn gặp trong nhiều bệnh khác như viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp... Nếu trong giai đoạn khởi phát mà có các yếu tố nhiễm khuẩn thì cần chú ý đến những quá trình viêm do lao hoặc không do lao của đốt sống và đĩa đệm.
2. Vị trí và lan xuyên của đau
- Đau thắt lưng cục bộ chỉ khu trú ở cột sống và cạnh sống thắt lưng. Đau xuất phát từ các cấu trúc nhạy cảm đau của đoạn vận động: gân, cơ, khớp đốt sống, dây chằng, màng cứng...
- Đau thắt lưng - hông là đau thắt lưng lan xuống chỉ dưới theo các rễ thần kinh thắt lưng - cùng. Đau rễ chỉ xuất hiện ở giai đoạn mà quá trình tổn thương xâm phạm đến các rễ thần kinh. Vị trí và hướng lan tỏa của đau tương ứng với khu vực phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương.
3. Cường độ và tính chất của đau
- Đau thắt lưng cấp: đau dữ dội buộc bệnh nhân phải nằm yên. Đau tăng mạnh trong mọi cử động của thân người, trong khi ho, hắt hơi; ngồi, đứng và đi lại đều khó khăn và ở tư thế gò bó sai lệch để chống đau; nằm nghỉ tại giường đổ đau rõ rệt (đau có tính chất cơ học).
- Đau thắt lưng mạn tái phát thường đau mức độ nhẹ và vừa. Đau ê ẩm, lan toả, đau nhức, đau mỏi xuất hiện và tăng lên khi đứng lâu, ngồi lâu, khi đi lại, khi làm việc trong tư thế gò bó không đổi của thân người (cúi, ngửa, nghiêng, xoay...). Kiểu đau này đặc trưng cho hư đĩa đệm cột sống thắt lưng.
- Đau thắt lưng cường độ mạnh, đau sâu liên tục, nằm nghỉ không đỡ, đau cả ngày lẫn đêm, các biện pháp giảm đau thông thường không có tác dụng là kiểu đau thường gặp trong các bệnh có tổn thương phá hủy ở đĩa đệm và đốt sống như: các quá trình viêm do lao hoặc các vi khuẩn không đặc hiệu, các bệnh lý ác tính của cột sống.
- Đau thắt lưng mạn tính, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, đau khớp cùng - chậu có khi đau các rễ thần kinh hông to cả hai bên, đau tăng nhiều về đêm thường thấy trong bệnh viêm cột sống dính khớp.
4. Đặc điểm tiến triển
- Đau thắt lưng cấp do đĩa đệm nếu được điều trị đúng thì đa số sẽ thoái lui hoàn toàn sau 1 - 2 tuần. Một số tiến triển thành đau mạn tính, tái phát nhiều đợt, xen kẽ những đợt lui bệnh ngắn hoặc dài gọi là đau thắt lưng mạn tái phát.
- Sau một vài lần đau thắt lưng cục bộ tái đi tái lại, đau lan dần xuống chân theo khu vực của rễ thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học, đây là kiểu tiến triển của đau thắt lưng hông do thoát vị đĩa đệm.
- Đau mạn tính không có tính chất cơ học thường gặp trong các bệnh lý khác của đoạn cột sống thắt lưng.
B. CÁC DẤU HIỆU THỰC THỂ CỦA HỘI CHỨNG CỘT SỐNG
1. Các biến dạng cột sống
Khám người bệnh ở tư thế đứng thẳng, quan sát toàn bộ cột sống và hai chi dưới trên các bình diện thẳng và nghiêng để có nhận xét: đường cong sinh lý bình thường, giảm hay mất? Cột sống có bị gù, vẹo, Xoay, hoặc ưỡn quá mức hay không? Có thể đo độ cong của cột sống đoạn thắt lưng bằng dụng cụ.
- Mất ưỡn thắt lưng: thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sống thắt lưng. Trong đau thắt lưng hông do đĩa đệm, triệu chứng này tăng giảm theo mức độ của hội chứng đau, khác với tính chất thường xuyên của nó trong các bệnh khác như viêm cột sống dính khớp, lao cột sống hoặc viêm đĩa - đốt sống do vi khuẩn...
- Ưỡn quá mức: là tăng độ ưỡn của cột sống thắt lưng. Triệu chứng này ít gặp trong thoái hoá hoặc thoát vị đĩa đệm nhưng lại hay gặp trong các bệnh: trượt đốt sống ra trước, suy giảm sức cơ giữ tư thế cột sống (bệnh cơ, liệt các cơ thân...) hoặc là phản ứng bù trừ cho đoạn ngực bị gù. Thường gặp nhất là các tư thế sai lệch, làm chậu hông nghiêng ra trước, do đó làm tăng góc thắt lưng - cùng (góc tạo bởi mặt trên của đốt sống S1 so với đường ngang đo được trên phim X quang chụp nghiêng - bình thường khoảng 30). Nếu góc này tăng sẽ dẫn đến tăng ưỡn thắt lưng, hay gặp ở những người đi guốc, đi dép cao gót, làm việc phải ngửa ra sau hoặc với tay cao quá đầu trong một số nghề nghiệp... tư thế ưỡn quá mức làm tăng lực xén cắt do tải trọng đối với các đĩa đệm L4 - L5 và L5 - S1 và là một yếu tố gây đau thắt lưng do đĩa đệm ở những người có tư thế sai lệch này kéo dài.
- Gừ: Có thể gặp gù nhọn hoặc gù tròn.
+ Gù nhọn: gặp trong các tổn thương cục bộ ở 1-2 đoạn vận động do chấn thương, viêm đốt sống - đĩa đệm do vi khuẩn, do lao, xẹp đốt sống do ung thư...
+ Gù tròn: ở người già thường do hư đĩa đệm lâu năm, ở người trẻ gặp trong bệnh scheuermann's thể thắt lưng, một số trường hợp viêm cột sống dính khớp.
- Đo độ cong đoạn cột sống thắt lưng
Dựa trên nguyên lý: với một dây cung xác định độ cong của cung được đo bằng độ căng của dây cung.
Để đo độ cong của đoạn cột sống thắt lưng, chúng tôi dùng thước đo độ cong có cấu tạo như sau:
Hai ngành cố định của thước dài 15cm, tạo với nhau một góc 60° và hai đầu mút của hai ngành này cách nhau 15cm.
Ngành thứ ba dài 20cm, nằm trên đường phân giác của góc 60° giữa hai ngành cố định nói trên. Ngành thứ ba này có thể di động, được theo trục của phân giác và có chia vạch milimet. Điểm 0 trên ngành này tương ứng với vị trí 3 đầu mút của các ngành của thước nằm trên một đường thẳng.
Muốn đo độ cong của cột sống thắt lưng, chỉ cần đặt đầu mút của ngành giữa (di động) lên đúng mỏm gai đốt sống L5. Điểm mút của hai ngành kia đặt áp sát mặt da trên đường giữa sống. Đọc kết quả là số đo bằng milimet của ngành giữa so với điểm 0 ban đầu. Số đo này có giá trị dương nếu là đường cong ưỡn, và có giá trị âm nếu là đường cong lồi (gù). Như vậy, các số đo này phản ánh một cách chính xác mức độ thay đổi độ cong của đoạn cột sống ở tư thế đứng thăng, khi cúi và ngửa tối đa, trong điều kiện bình thường cũng như bệnh lý.
Kết quả bước đầu của chúng tôi đo trên 406 thanh niên Việt Nam bình thường như sau:
Độ cong sinh lý của cột sống thắt Lưng: (tư thế đứng thẳng) là:
- Ở nam: + 8,3 + 0,68 mm.
- Ở nữ: + 9,1 + 0,72 mm.
Khi cúi tối đa:
- Nam: 11,3 + 0,5 mm.
- Nữ: 10,2 + 0,64 mm.
Khi ngửa tối đa:
- Nam: + 16,1 +0,92 mm.
- Nữ: + 18,3 + 1,66mm.
- Vẹo cột sống: thường gặp trong đau thắt lưng - hông do đĩa đệm. Trong hư đĩa đệm, vẹo cột sống thắt lưng phát triển từ từ trên nền đau thắt lưng mạn tái phát. Trong thoát vị đĩa đệm, vẹo cột sống là biểu hiện của tư thế chống đau do co cứng các cơ cạnh sống.
Vẹo cột sống thắt lưng còn là hậu quả của các tư thế sai lệch kéo dài do nghiêng khung chậu, do hai chân dài ngăn không đều gây ra.
2. Tìm các điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng
Người bệnh ở tư thế nằm sấp có đệm một gối mỏng ở bụng để làm mất ưỡn thắt lưng. Khám bằng cách ấn ngón cái lên các mỏm gai để tìm điểm đau cột sống, các điểm đau này tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý. Các điểm đau cạnh sống nằm ở hai bên của điểm đau cột sống, cách 2 - 2,5cm. Các điểm đau cạnh sống là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng.
Tìm các dấu hiệu của đau khớp cùng - chậu bằng cách ấn vào khe khớp cùng - chậu, ép bửa khung chậu và làm nghiệm pháp Wassermann.
3. Khám vận động cột sống thắt lưng
- Động tác cúi: người bệnh giữ chân đứng thắng nghiêm và cúi gập thân tối đa, đưa thẳng hai tay về phía mặt đất. Đo khoảng cách đầu ngón tay - nền nhà. Ở thanh niên Việt Nam bình thường khoảng cách này từ 0 - 5cm.
- Độ giãn cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schober)
Tư thế xuất phát: đứng thẳng nghiêm. Đánh dấu mỏm gai đốt sống LB rồi đo lên cao theo đường giữa 10cm, đánh dấu điểm thứ 2.
Cho người bệnh cúi gập thân tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm đã được đánh dấu. Độ giãn cột sống thắt lưng Schober là hiệu số giữa độ dài đo được và độ dài ban đầu. Người ta ghi chỉ số Schober với tử số là độ dài đo được và mẫu số là độ dài ban đầu (10cm). Ở thanh niên Việt Nam bình thường chỉ số Schober từ 14,5/10 đến 15/10.
- Động tác ngửa: cho người bệnh ngửa thân ra sau tối đa. Ở bình diện đứng dọc giữa (phía bên) đi qua gai chậu trước - trên, đo góc giữa trục cột sống thắt lưng và đường thẳng đứng.
- Động tác nghiêng: cho người bệnh nghiêng phải rồi nghiêng trái tối đa. Đo góc tạo bởi đường thẳng đứng đi qua mỏm gai S1 với trục cột sống ở bình diện đứng thẳng ngang (phía lưng).
- Động tác xoay: đo bằng góc tạo bởi đường nối hai mỏm cùng - vai và đường nối hai gai chậu trước - trên khi bệnh nhân đứng xoay thân người sang bên, xoay phải và trái tối đa.
Bình thường góc đo của các động tác ngửa, nghiêng, xoay của cột sống thắt lưng ở thanh niên Việt Nam đều xấp xỉ 2B° - 309,
Các số liệu trên là kết quả nghiên cứu của chúng tôi về các hằng số tầm hoạt động khớp cột sống của thanh nhiên Việt Nam, được xác định bằng phương pháp thống nhất quốc tế: đo trung bình zero của Cave và Robert.
Trong các tổn thương bệnh lý có khóa cứng đoạn vận động như lao cột sống, viêm cột sống dính khớp, hư cột sống biến dạng... tất cả các động tác của cột sống đều bị hạn chế.
Ngược lại, trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng cũng như trong thoái hoá đĩa đệm, trừ giai đoạn đau thắt lưng cấp, các động tác của cột sống chỉ bị hạn chế ở một số hướng nhất định khi cử động ngược chiều với tư thế chống đau.