Điều trị tiên tiến trong ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt xảy ra khi một khối u phát triển trong tuyến tiền liệt. Và khi ung thư phát triển, khối u lan ra ngoài tuyến tiền liệt đến các hạch bạch huyết, xương hoặc các khu vực khác (được gọi là ung thư tuyến tiền liệt di căn). Hiện nay, vẫn chưa có phương pháp điều trị nào có thể chữa khỏi ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Tuy nhiên vẫn có nhiều cách giúp kiểm soát sự lây lan và các triệu chứng liên quan.

Thông thường các phương pháp điều trị giúp làm chậm sự lây lan của ung thư tuyến tiền liệt tiến triển và hạn chế các triệu chứng thường gây ra tác dụng phụ. Trong đó một số bệnh nhân (là những người lớn tuổi) cho rằng nguy cơ tác dụng phụ còn lớn hơn lợi ích của việc điều trị. Từ đó họ có thể quyết định không điều trị căn bệnh này.

Nhưng điều quan trọng mà bệnh nhân cần phải nhớ là các nhà nghiên cứu luôn tìm kiếm các phương pháp điều trị mới tốt hơn, ít gây tác dụng phụ hơn, kiểm soát căn bệnh này hiệu quả hơn và tỷ lệ sống lâu hơn.

Liệu pháp hormone và ung thư tuyến tiền liệt

Hormone nam, cụ thể là testosterone, giúp thúc đẩy sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt. Vì thế bằng cách giảm số lượng và hoạt động của testosterone, thì sự phát triển của ung thư tuyến tiền liệt tiến triển có thể bị chậm lại. Do đó liệu pháp hormon (còn được gọi là thiếu hụt androgen hoặc điều trị kháng androgen) được xem là phương pháp điều trị chính cho dạng ung thư này. Và đây cũng là phương pháp điều trị đầu tiên cho ung thư tuyến tiền liệt di căn.

Ở nhiều bệnh nhân, liệu pháp hormone giúp giảm tạm thời các triệu chứng ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Ngoài ra, chúng có thể làm giảm kích thước khối u và mức độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA - Prostate specific antigen) ở hầu hết nam giới. Trong đó PSA là một chất được sản xuất từ tuyến tiền liệt, và khi protein này xuất hiện với số lượng vượt mức, điều này báo hiệu sự hiện diện của ung thư tuyến tiền liệt.

Tuy nhiên, liệu pháp hormone không phải là không có tác dụng phụ. Hiện tại một số tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm mất ham muốn tình dục, bất lực, yếu xương (loãng xương) và các vấn đề về tim.

Cuối cùng, hầu hết bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển đều ngừng đáp ứng với liệu pháp hormone. Vì thế các bác sĩ gọi đây là ung thư tuyến tiền liệt kháng Castration.

Hóa trị ung thư tuyến tiền liệt

Đối với bệnh nhân không còn đáp ứng với liệu pháp hormone, họ còn có một lựa chọn khác.

Hiện nay các loại thuốc hóa trị như docetaxel (Taxotere) kết hợp hoặc không prednisone (một steroid) được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn trong hóa trị cho những bệnh nhân không còn đáp ứng với liệu pháp hormone. Trong đó thuốc Docetaxel hoạt động bằng cách ngăn chặn các tế bào ung thư phân chia và phát triển. Thông thường bệnh nhân sẽ nhận được thuốc docetaxel kết hợp với prednisone, bằng cách tiêm. Nhưng tác dụng phụ của docetaxel tương tự như hầu hết các loại thuốc hóa trị và bao gồm buồn nôn, rụng tóc và ức chế tủy xương (làm suy giảm hoặc tạm dừng hình thành tế bào máu). Ngoài ra bệnh nhân cũng có thể gặp một số bệnh lý thần kinh (tổn thương thần kinh gây ngứa ran, tê hoặc đau ở ngón tay và ngón chân) và giữ nước.

Bên cạnh đó docetaxel, khi được sử dụng có hoặc không có prednison, đây là loại thuốc hóa trị đầu tiên được chứng minh có thể giúp bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển sống lâu hơn. Với khả năng sống trung bình được cải thiện khoảng 2,5 tháng so với mitoxantrone có hoặc không có prednison. Cho đến nay thuốc Docetaxel có kết quả tốt nhất khi được dùng ba tuần một lần so với liều hàng tuần.

Còn đối với thuốc Cabazitaxel (Jevtana), đây là một loại thuốc hóa trị khác, được sử dụng kết hợp với thuốc steroid, giúp điều trị nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt. Bên cạnh đó Cabazitaxel (Jevtana) còn được sử dụng ở những nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bằng docetaxel (Taxotere).

Cho đến nay sự an toàn của cabazitaxel (Jevtana) và hiệu quả của nó đã được thiết lập trong một nghiên cứu với sự tham gia của 755 bệnh nhân. Và tất cả những người tham gia nghiên cứu trước đây đều đã nhận được thuốc docetaxel (Taxotere). Ngoài ra, nghiên cứu này được thiết kế giúp ước tính tỷ lệ sống sót chung (khoảng thời gian trước khi tử vong) ở những bệnh nhân dùng thuốc cabazitaxel (Jevtana) kết hợp với prednison so với những người dùng thuốc mitoxantrone kết hợp với prednison. Qua đó thời gian sống sót trung bình cho bệnh nhân dùng cabazitaxel (Jevtana) là 15,1 tháng so với 12,7 tháng đối với những người dùng chế độ điều trị bằng mitoxantrone.

Tuy nhiên tác dụng phụ của thuốc cabazitaxel (Jevtana) bao gồm giảm đáng kể các tế bào bạch cầu chống nhiễm trùng (giảm bạch cầu), thiếu máu, mức độ tiểu cầu trong máu thấp (giảm tiểu cầu), tiêu chảy, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, táo bón, yếu và suy thận.

Vắc-xin cho ung thư tuyến tiền liệt tiên tiến

Sipuleucel-T (Provenge) được biết đến là một "vắc-xin" giup kéo dài sự sống cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt tiến triển.

Tuy nhiên Sipuleucel-T (Provenge) không phải là vắc-xin mà bạn thường nghe thấy hàng ngày. Mà đó là một liệu pháp miễn dịch được tạo ra bằng cách thu thập các tế bào miễn dịch từ bệnh nhân, sau đó biến đổi gen để chống lại ung thư tuyến tiền liệt và cuối cùng là truyền lại cho bệnh nhân.

Hiện tại loại vắc-xin chỉ được chấp thuận trong điều trị cho những bệnh nhân có ít hoặc không có triệu chứng (ung thư tuyến tiền liệt) mà ung thư đã lan ra ngoài tuyến tiền liệt và không còn đáp ứng với liệu pháp hormone.

Một khi ung thư phát triển và lan ra ngoài tuyến tiền liệt, hệ thống miễn dịch sẽ gặp khó khăn trong việc chống lại nó. Ngoài ra một số lý do sau đây cũng có thể là tác nhân như: 

• Các tế bào ung thư trông cậy rất rất nhiều vào hệ thống miễn dịch tương tự như các tế bào bình thường. 
• Các khối u có thể phát ra các tín hiệu điều khiển hệ thống miễn dịch và không cho chúng ở một mình.

Nhưng Sipuleucel-T (Provenge) bỏ qua những vấn đề này. Bước đầu tiên của việc điều trị là sẽ loại bỏ một lượng tế bào đuôi gai từ máu của bệnh nhân. Trong đó các tế bào đuôi gai là các mảnh khối u trong các tế bào miễn dịch, sau đó sẽ chúng sẽ được thu thập.

Tiếp đến bác sĩ sẽ chuyển các tế bào cho nhà sản xuất vắc-xin. Trong đó Provenge là một phân tử được tạo ra từ bên trong các tế bào côn trùng biến đổi gen.

Sau khi các tế bào này đã được tiếp xúc với Provenge, chúng sẽ được chuyển lại cho bác sĩ truyền lại cho bệnh nhân. Điều này được thực hiện ba lần trong một tháng. Và liều đầu tiên sẽ được đưa vào hệ thống miễn dịch. Liều thứ hai và thứ ba sẽ thúc đẩy phản ứng miễn dịch chống ung thư.

Tuy nhiên tác dụng phụ phổ biến nhất là ớn lạnh, xảy ra ở hơn một nửa số trường hợp nhận được vắc-xin. Và các tác dụng phụ phổ biến khác bao gồm mệt mỏi, sốt, đau lưng cũng như buồn nôn. Nhưng hiện nay vắc-xin đã được kiểm chứng là an toàn đáng kể. Cho dù các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy việc điều trị có thể liên quan đến nguy cơ đột quỵ tăng nhẹ.

Thuốc nội tiết cho ung thư tuyến tiền liệt

Loại thuốc này có tác dụng cũng như phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt (cắt bỏ tinh hoàn) giúp giảm mức độ hormone trong cơ thể. Hiện tại hầu hết bệnh nhân đều lựa chọn điều trị bằng thuốc hơn là phẫu thuật. Và ba loại thuốc liên quan đến hormone đã được phê duyệt trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển bao gồm chất đối vận hormone giải phóng hormone hướng hoàng thể (LHRH -  luteinizing hormone-releasing hormone), chất đối kháng của LHRH và antiandrogens.

Chất đối vận hormone giải phóng hormone hướng hoàng thể (LHRH -  Luteinizing hormone-releasing hormone)

Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng thuốc nội tiết đều chọn chất đối vận LHRH. Những loại thuốc này hoạt động bằng cách giảm sản xuất testosterone xuống mức thấp nhất hoặc làm suy giảm hormon cần thiết của tuyến yên để sản xuất testosterone. Tuy nhiên, trước khi điều này xảy ra, bệnh nhân sẽ trải qua một sự gia tăng ngắn hạn - tạm thời trong sản xuất testosterone và tăng trưởng khối u. Điều này xảy ra là do sự gia tăng tạm thời của việc giải phóng LHRH từ tuyến yên kết hợp với sự kích thích sản xuất testosterone. Hiện tượng này, được gọi là bùng phát khối u, và chúng có thể gây ra các triệu chứng (không tồn tại trước khi bệnh nhân được điều trị). Hiện tại một số bác sĩ kê toa thuốc chống ung thư để chống lại các triệu chứng do bùng phát khối u gây ra. và các chất đối vận LHRH được quản lý thông qua tiêm hoặc cấy ghép nhỏ đặt dưới da bao gồm leuprolide (Eligard, Lupron), histrelin (Vantas), triptorelin (Trelstar), and goserelin (Zoladex). Tuy nhiên các tác dụng phụ của chúng tương tự như từ phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn. Và những loại thuốc này có nguy cơ gây ra bệnh tiểu đường, bệnh tim, loãng xương và đột quỵ. Do đó trước khi bắt đầu sử dụng một trong những loại thuốc này, bệnh nhân nên nói với bác sĩ nếu họ có tiền sử tiểu đường, bệnh tim, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, huyết áp cao, cholesterol cao, hoặc hút thuốc lá.

Thuốc đối kháng LHRH (chất đối vận hormone giải phóng hormone hướng hoàng thể - Luteinizing hormone-releasing hormone)

Hiện nay những loại thuốc này đã được phê duyệt sử dụng trong điều trị liệu pháp hormone cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Trong đó chất đối kháng LHRH làm giảm nồng độ testosterone nhanh hơn so với chất đối vận LHRH. Ngoài ra, chúng không gây ra sự bùng phát khối u (nồng độ testosterone tăng tạm thời) như các chất đối vận LHRH.

Ngoài ra thuốc Degarelix (Firmagon), là một chất đối kháng LHRH khá phổ biến và nó được sử dụng trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Bên cạnh đó loại thuốc này đã được chứng minh có thể làm giảm sự tiến triển của bệnh, tuy nhiên vẫn cần thêm những thử nghiệm dài hạn hơn để xem xét kết quả chúng. Hiện tại thuốc được dung nạp khá tốt và các tác dụng phụ phổ biến là các vấn đề tại chỗ tiêm, tăng men gan.

Thuốc chống ung thư tuyến tiền liệt

Những loại thuốc này hoạt động bằng cách ngăn chặn tác dụng của testosterone trong cơ thể. Đôi khi Antiandrogens được sử dụng cùng với phương pháp cắt bỏ tinh hoàn hoặc chất đối vận hormone giải phóng hormone hướng hoàng thể (LHRH -  Luteinizing hormone-releasing hormone). Hiện nay các hình thức khác của liệu pháp hormone có thể loại bỏ khoảng 90% testosterone lưu thông trong cơ thể. Và Antiandrogens có thể giúp ngăn chặn 10% còn lại. Ngoài ra sử dụng antiandrogens được biết đến là một hình thức trị liệu bằng hormon khác được gọi là phong tỏa androgen kết hợp (CAB - Combined androgen blockade), hoặc cắt bỏ androgen toàn phần. Bên cạnh đó Antiandrogens cũng có thể được sử dụng để chống lại các triệu chứng bùng phát (tăng testosterone tạm thời xảy ra khi sử dụng chất đối vận LHRH). Không những thế một số bác sĩ kê đơn thuốc chống ung thư đơn thuần hơn là phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn hoặc chất đối vận LHRH. Hiện nay một số loại thuốc chống ung thư (luôn có sẵn) bao gồm abiraterone acetate (Zytiga), biclutamide (Casodex), enzalutamide (Xtandi), flutamide (Eulexin) và nilutamide (Nilandron). Và chúng thường là thuốc viên. Tuy nhien tiêu chảy là tác dụng phụ chính khi thuốc chống ung thư được sử dụng như một phần của liệu pháp phối hợp. Ngoài ra một số tác dụng phụ khác (ít có khả năng) bao gồm buồn nôn, các vấn đề về gan và mệt mỏi. Đôi khi antiandrogens có thể được sử dụng riêng lẻ, và chúng có thể làm giảm ham muốn tình dục cũng như bất lực.

Kết hợp xạ trị và liệu pháp hormon

Đôi khi, bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hormone kết hợp với xạ trị bên ngoài cho ung thư tuyến tiền liệt. Phương pháp điều trị này sử dụng thiết bị X-quang năng lượng cao để chiếu trực tiếp vào khối u tuyến tiền liệt. Đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình hoặc cao, các nghiên cứu cho thấy sự kết hợp này đem lại nhiều hiệu quả trong việc ngăn chặn bệnh phát triển so với liệu pháp hormon hoặc xạ trị đơn thuần.

Ngoài ra bức xạ cũng có thể là một loại thuốc tiêm tĩnh mạch được gọi là Xofigo. Loại thuốc này đã được chấp thuận sử dụng trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển (chỉ lan đến xương). Ngoài ra bệnh nhân cũng có thể nhận được những liệu pháp khác, được thiết kế để giảm testosterone. Hiện nay thuốc hoạt động bằng cách liên kết với các khoáng chất trong xương để đưa bức xạ trực tiếp đến các khối u ở xương. Và trong một nghiên cứu gần đây trên 809 bệnh nhân cho thấy những người dùng Xofigo có tỷ lệ sống trung bình lâu hơn 3 tháng so với những người dùng giả dược.

Và hai loại thuốc tương tự khác là strontium-89 (Metastron), samarium-153 (Quadramet).

Liệu pháp thay thế hormon

Tại một số thời điểm, mức PSA bắt đầu tăng mặc dù bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp hormone. Điều này cho thấy liệu pháp hormone không còn hoạt động để làm giảm nồng độ testosterone trong cơ thể. Và khi điều này xảy ra, các bác sĩ có thể quyết định thay đổi liệu pháp hormone. Đây được gọi là liệu pháp thay thế hormone. Hiện tại nó có thể được thực hiện theo một số cách. Ví dụ, nếu bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn, bác sĩ có thể đề nghị họ bắt đầu dùng thuốc chống ung thư. Hoặc nếu bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kết hợp có liên quan đến antiandrogen và chất đối vận LHRH, bác sĩ có thể ngừng sử dụng thuốc chống ung thư. Ngoài ra một lựa chọn khác là thay đổi loại thuốc nội tiết. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc LHRH phải được tiếp tục để ngăn chặn sự phục hồi testosterone (đây là yếu tố giúp kích thích sự phát triển của các tế bào ung thư tuyến tiền liệt).

Ketoconazole là một chất chống nấm, giúp ức chế (tổng hợp) testosterone khi sử dụng ở liều cao. Hiện nay tỷ lệ phản hồi ở thế hệ thứ hai của Ketoconazole là từ 20% đến 40%, với các tác dụng phụ đáng kể. Trong đó liều lượng dao động từ 200 mg / 3 lần một ngày, đến 400 mg / ba lần một ngày. Tuy nhiên thuốc phải được dùng cùng với hydrocortison để ngăn ngừa suy tuyến thượng thận.

Tiêu chuẩn chăm sóc trong liệu pháp hormon

Hầu hết tất cả các bác sĩ đều đồng ý rằng liệu pháp hormone là phương pháp điều trị hiệu quả nhất dành cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Tuy nhiên, vẫn có một số bất đồng về cách thức chính xác và thời điểm nên sử dụng liệu pháp hormone. Dưới đây là một vài vấn đề liên quan đến tiêu chuẩn chăm sóc:

Thời gian điều trị ung thư

Sự bất đồng là do mâu thuẫn về sự tin tưởng. Ví dụ: Có người cho rằng liệu pháp hormone chỉ nên bắt đầu sau khi các triệu chứng từ di căn (như đau xương) xảy ra. Nhưng một số người khác thì nghĩ liệu pháp hormone nên bắt đầu trước khi các triệu chứng xảy ra. Cho đến nay nếu bệnh nhân được điều trị sớm ung thư tuyến tiền liệt thì tỷ lệ  bị chèn ép tủy sống sẽ thấp hơn, các vấn đề tiết niệu tắc nghẽn và gãy xương cũng sẽ giảm đi. Tuy nhiên, tỷ lệ sống cũng không khác lắm cho dù điều trị được bắt đầu sớm hay trì hoãn.

Nhưng chỉ có một điều ngoại lệ duy nhất là ở những bệnh nhân dương tính với hạch bạch huyết sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt sẽ bị thiếu androgen (đây giống như là một chất bổ trợ ngay sau phẫu thuật). Trong trường hợp này, việc được điều trị ngay lập tức sẽ cải thiện đáng kể tỷ lệ sự sống cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiến triển.

Thời gian điều trị ung thư

Sự bất đồng trong trường hợp này là điều trị thiếu hụt androgen liên tục và gián đoạn.

Đầu năm 2012, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra thiếu hụt androgen gián đoạn tương đương với sự tồn tại lâu dài với thiếu hụt androgen liên tục. Đây là một mô hình điều trị mới, trong đó thiếu hụt androgen đã được sử dụng trong 8-9 tháng và sau đó được ngưng sử dụng nếu mức PSA (Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt - Prostate specific antigen) bình thường hóa. Hiện tại việc điều trị lại chỉ được khuyến nghị khi mức PSA lớn hơn 10 và được theo dõi hai tháng một lần.

Kết hợp với thuốc

Hiện nay các nhà nghiên cứu cũng có một số bất đồng về việc sử dụng kết hợp các liệu pháp hormone hay chỉ cần một loại thuốc kháng androgen duy nhất (có tác dụng tốt nhất) là đã có thể điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Nhưng các nghiên cứu hiện không kết luận. Tuy nhiên, những bệnh nhân được điều trị kết hợp có nhiều khả năng gặp các tác dụng phụ liên quan đến điều trị nhiều hơn so với bệnh nhân sử dụng một liệu pháp hormone duy nhất.

Phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt

Trong một số trường hợp ung thư tuyến tiền liệt tiến triển hoặc tái phát, các bác sĩ phẫu thuật có thể loại bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt. Tuy nhiên họ thường không thực hiện các hình thức cắt bỏ dây thần kinh tuyến tiền liệt. Mà các bác sĩ phẫu thuật sẽ loại bỏ các hạch bạch huyết ở vùng chậu cùng một lúc.

Phẫu thuật tế bào (còn gọi là liệu pháp áp lạnh) có thể được sử dụng trong trường hợp ung thư tuyến tiền liệt tái phát nếu ung thư không lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt. Và loại phẫu thuật này sử dụng khí cực lạnh để tiêu diệt các tế bào ung thư.

Đôi khi để giảm nồng độ testosterone trong cơ thể, các bác sĩ có thể khuyên bệnh nhân nên cắt bỏ tinh hoàn. Sau phẫu thuật này, một số bệnh nhân sẽ lựa chọn thực hiện bộ phận cơ thể nhân tạo giống với hình dạng của tinh hoàn.

Ngoài ra các bác sĩ cũng có thể loại bỏ một phần của tuyến tiền liệt bằng một trong hai thủ thuật, đó là cắt bỏ tiền liệt tuyến qua niệu đạo (TURP - Transurethral resection of the prostate) hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt qua cổ bàng quang (TUIP - Transurethral incision of the prostate). Điều này làm giảm tắc nghẽn khối u tuyến tiền liệt, do đó nước tiểu có thể chảy bình thường. Hiện nay đây được xem là một biện pháp giảm nhẹ, có nghĩa là nó được thực hiện để tăng mức độ thoải mái cho bệnh nhân, chứ không phải điều trị ung thư tuyến tiền liệt.

Các liệu pháp điều trị nổi bật cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt

Hiện nay các nhà nghiên cứu đang theo đuổi một số phương pháp điều trị mới cho ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Trong đó vắc-xin làm thay đổi hệ thống miễn dịch của cơ thể và sử dụng vi-rút biến đổi gen đem lại nhiều hứa hẹn nhất. Đối với vắc-xin, chúng hoạt động bằng cách điều khiển các tế bào máu từ hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và khiến chúng tấn công ung thư tuyến tiền liệt.

Sau đó máu được rút ra từ bệnh nhân. Từ mẫu máu, các tế bào nằm trong hệ thống miễn dịch (được gọi là tế bào đuôi gai) được tiếp xúc với các tế bào tạo nên ung thư tuyến tiền liệt. Cuối cùng, các tế bào máu được đặt trở lại trong cơ thể, với hy vọng chúng sẽ khiến các tế bào khác của hệ thống miễn dịch tấn công ung thư tuyến tiền liệt. Trong một loại vắc-xin truyền thống hơn, bệnh nhân được tiêm một loại vi-rút có chứa PSA (Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt - Prostate specific antigen). Khi cơ thể tiếp xúc với virus, nó sẽ trở nên nhạy cảm và hệ thống miễn dịch tấn công chúng.

Liệu pháp miễn dịch hoặc di truyền có khả năng cung cấp các phương pháp điều trị trúng đích, ít xâm lấn hơn cho ung thư tuyến tiền liệt tiến triển. Điều này dẫn đến ít tác dụng phụ hơn và kiểm soát ung thư tuyến tiền liệt tốt hơn.