Điều trị đau lưng ở vùng cột sống ngực và thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Điều trị đau lưng ở vùng cột sống ngực và thoát vị đĩa đệm thắt lưng

C. ĐIỀU TRỊ

Nói chung có tới 90% tổng số bệnh nhân đau thắt lưng - hông do đĩa đệm được điều trị nội khoa và khoảng 5 - 10% số bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Ngày nay, với sự phát triển của phương pháp điều trị hoá - tiêu nhân và nhiều biện pháp điều trị bảo tồn khác tỷ lệ xử trí phẫu thuật ngày càng giảm hơn.

1. Điều trị nội khoa 

1.1. Chế độ vận động

Trong thời kỳ cấp tính của bệnh, chế độ nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Tư thế nằm ngửa trên ván cứng có đệm ở vùng khoeo làm co nhẹ khớp gối và khớp háng làm cho áp lực nội đĩa đệm giảm thấp cũng có tác dụng điều trị tốt. Cũng có thể cho nằm theo tư thế nào đỡ đau nhất cho người bệnh. Thời gian nằm nghỉ tại giường là từ 5 - 7 ngày. Có khi nằm nghỉ phải kéo dài tới hai tuần hoặc hơn. Có thể áp dụng xoa bóp nhẹ trong phương phương pháp nắn chỉnh cột sống.

Về mặt tâm lý, cần giải thích rõ cho bệnh nhân về mục đích yêu cầu của phương pháp nằm bất động để bệnh nhân yên tâm và tự giác thực hiện. Chế độ bất động một cách kiên quyết và kịp thời sẽ tránh cho TVĐĐ nặng hơn, làm giảm kích thước của TVĐĐ và tạo điều kiện cho sự tái tạo tổ chức. Từ đó, các thoát vị nhỏ và mới có thể trở lại vị trí ban đầu. Trên cơ sở nằm bất động, mới tiến hành các phương pháp điều trị nội khoa khác trong giai đoạn cấp như: kéo giãn CSTL nhẹ, xoa bóp nhẹ, dùng thuốc giảm đau và chống viêm.

Từ tuần thứ hai, thứ ba trở đi, người bệnh đã có thể vận động nhẹ nhàng và có thể tập một số bài tập thể dục nhẹ nhàng do thầy thuốc hướng dẫn. Chế độ vận động cần tuân theo các nguyên tắc:

- Tránh các tư thế và động tác làm xuất hiện áp lực tải trọng cao đột ngột hoặc không cân đối.

- Tránh các lực đẩy và lực xén cắt do vận động cột sống thắt lưng quá mức và trái chiều. 

Cụ thể là: 

+ Không được cúi gập thân thể để nâng vật nặng. 

+ Tránh mang, xách không cân đối một bên lệch người, hoặc lao động chân tay với những động tác nặng.

+ Hạn chế đứng lâu, ngồi lâu trong một tư thế không đổi, gò bó. Thời gian để có thể trở lại vận động bình thường, sinh hoạt bình thường là từ ba tháng đến sáu tháng.

1.2. Điều trị vật lý và các liệu pháp phản xạ

 

a. Các phương pháp nhiệt: thường dùng sức nóng với các tác dụng giảm đau, chống co cứng cơ, giãn mạch chủ động, tăng chuyển hoá và dinh dưỡng tại chỗ. Chỉ định sau giai đoạn cấp tính, có thể áp dụng: bó parafin, dùng khay nhiệt điện, đèn hồng ngoại, túi chườm nước nóng, tắm nước suối nóng, ngâm nước ấm... Duy trì khoảng 20 - 30 phút trong nước ấm khoảng 50°C. Đơn giản như trong dân gian thường dùng là: chườm nóng bằng cám rang, muối rang, lá lốt, lá ngải cứu nóng...

b. Xoa bóp: không được xoa bóp vùng thắt lưng trong những ngày đau cấp tính. Sau khi đã nằm bất động từ 3 - 5 ngày, có thể tiến hành xoa bóp nhẹ nhàng bằng tay hoặc bằng dụng cụ xoa bóp. Xoa bóp có tác dụng làm giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức năng các cơ cạnh sống.

Những phương pháp bấm, nắn, những động tác mạnh vào cột sống thắt lưng không những không có tác dụng điều trị TVĐĐ mà lại có hại, gây nguy cơ làm cho TVĐĐ nặng hơn.

c. Dùng dòng điện: phải do bác sĩ chuyên khoa lý liệu chỉ định. Có thể dùng các phương pháp sau:

- Điều trị bằng sóng ngắn: có tác dụng tạo nhiệt ở sâu, tăng cường chuyên hoá, chống phù nề, chống viêm và giảm đau.

- Dòng điện xung: có tác dụng kích thích thần kinh cơ, chống đau, tăng cường chuyển hóa tổ chức.

- Dòng Galvanic và Faradic: làm tăng cường quá trình khử cực và dẫn truyền của thần kinh - cơ, phục hồi chức năng của thần kinh và cơ.

- Dòng giao thoa: làm giãn mạch ở sâu, chống viêm và kích thích tái tạo tổ chức.

- Điện phân: đưa thuốc chống viêm, thuốc tê vào khu vực tôn thương như điện phân salicylate, novocain...

d. Điều trị bằng châm cứu: châm giảm đau có thể chỉ định cho mọi giai đoạn của hội-chứng đau. Mặc dù cơ chế tác dụng của châm giảm đau còn là vấn đề tiếp tục phải nghiên cứu, nhưng những kinh nghiệm lâm sàng từ thời xa xưa đến nay là cơ sở cho phép chỉ định rộng rãi châm giảm đau trong điều trị. Những huyệt sau đây được coi là có tác dụng giảm đau trong hội chứng thắt lưng - hông: đại tràng du, uỷ trung, côn lôn và a thị huyệt. Những huyệt khác cũng có thể được sử dụng tuỳ theo kinh nghiệm của từng thầy thuốc. Có thể dùng hào châm, điện châm với các tần số khác nhau hoặc phép cứu bằng đốt ngải cứu hơ lên các huyệt vị. Châm cứu không những có tác dụng giảm đau mà còn có tác dụng điều trị một số rối loạn thần kinh thực vật, chuyển hóa và dinh dưỡng trong hội chứng rễ thắt lưng - cùng.

e. Điều trị bằng laser: những năm gần đây, tác dụng sinh học của tia laser mềm đã được nghiên cứu ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau. Các tác dụng sinh học của tia laser mềm đã được chứng minh: giảm đau, chống viêm, kích thích tái tạo tổ chức và có tác dụng an thần. Trong điều kiện tổn thương thần kinh ngoại vi thường sử dụng laser Helium-Neon với công suất từ 10mW đến 20mW (mili oat). Mật độ dòng công suất khoảng 1mW/mnm.

Nhiều tác giả đã thu được kết quả tốt trong điều trị bằng laser mềm, tới 70% trường hợp trong đau thắt lưng - hông do đĩa đệm. Từ đầu năm 1987, chúng tôi đã áp dụng điều trị bằng laser Helium-Neon bước đầu thấy có kết quả tốt.

1.3. Dùng thuốc

Các thuốc dùng để điều trị chủ yếu là: chống viêm, giảm đau, giãn cơ nhẹ, an thần và vitamin nhóm B.

a. Thuốc chống viêm giảm đau: chỉ định trong thời kỳ cấp tính hoặc trong các đợt tái phát. Nếu dùng thuốc quá 3 tuần mà không giảm đau thì coi như thuốc không có tác dụng. Có thể chọn các thuốc sau:

- Di- antalvic 2 - 3 viên/ngày.

- Analgin viên 0,50, ngày uống 2 - 3 viên; alaxan 2 - 3 viên/ngày.

- Paracetamol 0,50, ngày 2 - 4 viên.

- Phenylbutazon 0,10, ngày uống 2 viên.

- Indometacin 0,025 ngày uống 3 viên.

Điều trị từ 7 - 10 ngày và tối đa là 3 tuần.

Thuốc được dùng sau các bữa ăn, chú ý các phản chỉ định và độc tính của thuốc với dạ dày, hành tá tràng, cơ quan tạo máu. Từ năm 2000 cho tới nay, trên thế giới đã có loại thuốc chống viêm không có nhân steroid có hiệu quả điều trị rất tốt như apranax, piroxicam, tilcotil.

b. Các thuốc trấn tĩnh thần kinh và an thần: có thể dùng: 

- Seduxen 0,005, ngày uống 2 viên.

- Napoton 0,01, ngày uống 2 viên.

- Andaxin 0,40, ngày uống 2 viên.

c. Các vitamin nhóm B với liều cao các vitamin nhóm B có tác dụng chống viêm và chống thoái hoá, nhất là đối với tổ chức thần kinh. Hiện nay đã có loại thuốc viên tổng hợp, trong đó có vitamin B1, B6 và B12 (gọi là vitamin 3B) có hàm lượng cao với liều mỗi đợt từ 7 - 10 ngày, mỗi ngày là 5 viên.

Trường hợp nặng hoặc mạn tính mới dùng thuốc tiêm terneurine H.5000, neurobion 5.000.

d. Liệu pháp corticoid chỉ định dùng trong các trường hợp các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không có kết quả điều trị. Có thể dùng các thuốc như sau:

- Dexametazon viên 0,5mg uống 4 - 6 viên trong 5 ngày rồi giảm dần liều.

- Prednison hoặc prednisolon viên 5mg, ngày uống 4 - 6 viên, uống trong 3 - 5 ngày rồi giảm liều dần.

Đợt điều trị thường kéo đài từ 10 đến 15 ngày và cần chú ý các phản chỉ định của corticoid.

Có thể dùng thuốc corticoid để phong bế tại chỗ như: phong bế rễ thần kinh ở lỗ liên đốt, tiêm ngoài màng cứng ở thắt lưng hoặc ở hốc xương cụt... cùng với các thuốc tê novocain, xylocain. Thường dùng hydrocortison acetat 125mg hoặc depersolon 30mg.

e. Thuốc thư giãn cơ.

1.4. Kéo giãn cột sống thắt lưng

 

Cơ sở tác dụng của phương pháp này đã được phân tích trong phần sinh - cơ học của đĩa đệm. Đối với TVĐĐ và thoái hoá đĩa đệm, đây là phương pháp điều trị bệnh sinh vì nó làm giảm áp lực tải trọng một cách mạnh mẽ, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy đĩa đệm, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào trong đĩa đệm. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi: mỗi liệu trình kéo giãn là từ 20 - 25 ngày, mỗi ngày 30 phút với các lực kéo thích hợp, hội chứng chèn ép rễ thần kinh giảm đi rõ rệt. Chỉ định của phương pháp này:

- TVĐĐ hoặc hư đĩa đệm với đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính.

- Đau thắt lưng - hông (hội chứng rễ) do TVĐĐ.

- Thoái hoá đĩa đệm thứ phát do biến dạng (gù, vẹo...) cột sống.

- TVĐĐ tái phát sau phẫu thuật.

Các chống chỉ định của phương pháp này là:

- Hội chứng đuôi ngựa.

- Có cầu xương giữa các đốt sống.

- U ác tính

- Đang có bệnh cấp tính hoặc bệnh nội khoa nặng.

Nhiều kỹ thuật kéo giãn cơ thể được sử dụng tùy theo điều kiện:

- Kéo giãn bằng tự trọng trên giường nghiêng, nâng cao đầu hoặc dốc ngược đầu.

- Kéo giãn bằng giường kéo giãn với trọng lực kéo

- Kéo giãn cột sống thắt lưng theo tư thế nằm giường

- Kéo giãn dưới nước. 

Nếu kéo giãn làm đau tăng lên thì phải giảm bớt trọng lực kéo, nếu cơn đau vẫn tăng thì phải ngừng kéo giãn và tìm nguyên nhân. Thường kéo giãn làm đau tăng do: tăng thể tích đĩa đệm hoặc mảnh nhân nhầy thoát vị kẹt trong ống sống, hay rễ thần kinh bị dính vào mảnh TVĐĐ hoặc bị dính các rễ sau mổ TVĐĐ.

1.5. Các phương pháp phong bế

Bằng các thuốc gây tê hoặc có thể thêm corticoid.

- Phong bế cạnh sống thắt lưng: tiêm novocain vào các điểm rễ cạnh cột sống.

- Phong bế rễ thần kinh ở lỗ liên đốt: tiêm vào khu vực lỗ liên đốt mỗi lần 15 - 20ml thuốc tê hoặc có thể cho thêm corticoid.

Đợt điều trị: tiêm 4 - 5 lần, cách nhau 2 ngày một lần 

- Phong bẻ hóc xương cụt: tiêm vào hốc xương 20 - 30ml novocain hoặc xylocain 1%, hoặc trộn thêm corticoid. Môi đợt điều trị tiêm bốn lần, mỗi tuần tiêm hai lần (hình 5.6).

- Phong bế ngoài màng cứng thắt lưng: Tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng 5 - 10ml novocain 0,5% hoặc xylocain 1%. Có thể cho thêm hydrocorticoid 125mg hoặc Dépersolon 30mg. Đợt điều trị từ 4 - 5 lần tiêm, mỗi tuần tiêm 2 lần,

1.6. Thể dục điều trị

Sau thời gian cấp tính, cần tiến hành thể dục điều trị. Mục đích của các bài tập là cải thiện chức năng của các cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế biến dạng cột sống, chống teo cơ và hồi phục sự dẫn truyền thần kinh ở chỉ dưới. Tập vận động phải do chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

Sau đây là một số bài tập đơn giản nhất theo René Cailliet: 

Bài 1. Tập căng giãn cột sống.

- Động tác 1: nằm ngửa trên giường, cẳng chân gấp vào đùi, lấy hai tay kéo hai đùi đưa đầu gối áp sát vào ngực, đầu và phần trên thân nhấc lên và uốn cong về phía bụng.

- Động tác 2: đẩy một chân xuống giường, dùng hai tay kéo một chân lên về phía ngực rồi đổi bên.

- Động tác 3: ngồi trên giường, gấp hai chân đưa sát gót vào mông, hai tay ôm đầu gối, đầu và thân gấp tối đa.

- Động tác 4: đứng hai chân rộng bằng vai, một tay để duỗi theo chân, tay kia giơ lên sau đầu, cẳng tay vuông góc với cánh tay, nghiêng tối đa sang bên tay xuôi rồi đổi bên.

Bài 2. Tập nông khung chậu

Nằm ngửa trên giường, hai chân hơi cơ, chống xuống giường bằng hai bàn chân, đẩy cong thắt lưng và nâng khung chậu lên khỏi mặt giường trong khi vùng lưng thì áp xuống mặt giường.

Bài 3. Tập căng cơ bụng

Nằm ngửa, hai chân hơi co, áp bàn chân xuống mặt giường, hai tay xuôi theo chân, từ từ ngồi dậy.

Mỗi động tác làm 4 lần, mỗi bài tập 4 lần theo thứ tự từng bài. Ngày tập 2 - 3 lần với cường độ và tốc độ tăng dần, nhưng không đến mức gây đau.

Còn nhiều bài tập phong phú cho các giai đoạn sau khi hội chứng đau đã ổn định, nhưng cần nhớ nguyên tắc chung là tập không được gây đau và không tập các động tác mạnh, đột ngột như người khoẻ mạnh.

1.7. Điều trị bằng tâm lý

- Giáo dục

Nhiều bệnh nhân đau thắt lưng hông mạn tính có trạng thái tâm lý đặc biệt. Điều đó phụ thuộc vào nhân cách yếu, ngưỡng đau thấp ở một số người bệnh. Một phần là đo tính chất khắc nghiệt của bệnh về mặt tiến triển, xu hướng đau tái phát, dai dẳng, thất bại của các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa ảnh hưởng đến đời sống, sinh hoạt và nghề nghiệp.

Điều trị bằng tâm lý - giáo dục bao gồm: giải thích đúng mức các rối loạn, hướng dẫn các tư thế có lợi, tránh các tư thế bất lợi trong lao động nghề nghiệp và đời sống hàng ngày. Xác định cho bệnh nhân một chế độ thích hợp, hướng dẫn giải quyết những vấn đề của bệnh liên quan đến cảm xúc, tình dục, nghề nghiệp, giúp bệnh nhân khắc phục những quan niệm sai lệch về bệnh.

Nhiều tài liệu trong y văn đã chứng minh tác dụng tốt của tâm lý - giáo dục đối với việc dự phòng tái phát tiến triển và tiên lượng của đau thắt lưng - hông do đĩa đệm.

Nhiều trường hợp bệnh tái phát quá nhiều, người bệnh bị giảm hoặc mất sức lao động, trở nên tàn phế, ảnh hưởng tới đời sống gia đình và xã hội, thường xuất hiện mất thăng bằng tâm lý, rối loạn khí sắc, cần phải sử dụng thuốc.

1.8. Phương pháp chính nắn cột sống

Đây là biện pháp điều trị không dùng thuốc bằng cách kết hợp các biện pháp y học cổ truyền với y học hiện đại về phương pháp dùng tay (manipulation) để chữa bệnh. Qua nhiều năm nghiên cứu, dựa theo cơ chế sinh - cơ học của đĩa đệm và áp dụng trên thực tiễn lâm sàng điều trị gần 500 bệnh nhân bị lồi và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trong các thể ra sau, sau - bên và ra bên ở cả 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng (tương ứng với giai đoạn II, IIa, HIIb, IV) theo phân loại của Arseni). Nguyễn Văn Thông (Viện Quân y 108) đã xác lập được một quy trình "xoa bóp - nắn chỉnh cột sống" (XB-NCCS) (luận án Tiến sĩ 1993) để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) hợp lý và đem lại hiệu quả cao.

Về phương pháp nghiên cứu, bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng theo các tiêu chuẩn thống nhất (trước và sau khi điều trị), bao gồm 2 hội chứng lâm sàng chính với 8 triệu chứng cơ bản đã được lượng hoá thành điểm và 3 xét nghiệm cận lâm sàng (chụp X quang bao rễ thần kinh, ngưỡng kích thích điện dây thần kinh hông, đo nhiệt độ da...). Các số liệu thu được trước và sau điều trị đều được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính với độ tin cậy P < 0,05.

Kết quả điều trị được đánh giá vào mức độ rất tốt và tốt đạt 80%, kết quả trung bình đạt 13%, kết quả ít và không kết quả đạt 7%. Thời gian nằm viện trung bình là 29,5 ngày, số lần "XB-NCCS" trung bình là 22 lần. Theo dõi kết quả sau khi ra viện trong 3 năm, tỷ lệ tái phát là 8% (thường ở những bệnh nhân không chịu tập luyện củng cố và hay gặp ở tháng thứ 2, tháng thứ 3 sau khi ra viện).

Trong quá trình nghiên cứu điều trị thực tiễn ở 200 bệnh nhân bị thoát vị đia đệm mức nặng (tương ứng với giai đoạn 3b, 4), những bệnh nhân này bị lâu ngày, tái phát nhiều lần, gây dính nhiều với tổ chức xung quanh nếu điều trị kết hợp "XB-NCCS" với thuốc giảm đau, chống viêm, tiêm ngoài màng cứng (hydrocortison + novocain), có nhiều trường hợp đem lại hiệu quả điều trị tốt.

Dưới đây xin trình bày cụ thể quy trình "XB-NCCS". 

a. Quy trình xoa bóp - nắn chỉnh cột sống

(Do 87% bệnh nhân bị TVĐĐ CSTL xảy ra ở vị trí giữa đốt sống L4 - L5, nên quy trình này áp dụng chủ yếu cho thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5). Quy trình gồm 3 bước:

Bước 1: Làm mềm giãn các cơ vùng lưng và mông trong tư thế bệnh nhân nằm sấp (gồm 2 thủ thuật chính).

- Thủ thuật "phát" (vỗ trên da và cơ vùng lưng): bàn tay thầy thuốc hơi khum, lòng bàn tay lõm, các ngón tay khép lại, phát từ nhẹ đến mạnh, phát cho da đỏ đều kiểu giãn mạch toàn bộ da vùng lưng.

-  Thủ thuật "day - bóp": dùng gốc bàn tay của thầy thuốc vừa day vừa bóp khối cơ cạnh sống từ vùng lành đến vùng đau, từ nông đến sâu và ngược lại, "day-bóp" từ 4 - 6 phút, lực day bóp từ 20 - 25kg lực.

Bấm huyệt (được thực hiện khi cơ lưng co cứng và cột sống lệch vẹo nhiều) theo tư thế bấm các huyệt hoàn khiêu, đại trường du, cách du, thận du. Lực tác động từ 20 - 2Bkg lực, mỗi huyệt 30 giây.

Bước 2: Tác động lên đoạn cột sống thắt lưng có thoát vị đĩa đệm (thủ thuật "ấn - đẩy").

Thầy thuốc dùng gốc bàn tay (tay thuận), ấn vào giữa khoang liên mỏm gai Th12 - L1, đồng thời đẩy vào mỏm gai của L1 trong thì thở ra của bệnh nhân. Vừa ấn vừa đẩy nhịp nhàng 5 - 6 lần theo nhịp thở, sau đó thứ tự chuyển xuống khoang liên mồm gai L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4, L4 - L5, Lõ - S1, lực tác động của gốc bàn tay từ 25 - 30kg lực, thời gian từ 4 - 5 phút.

Bước 3: Duy trì kết quả đạt được của 2 bước trên, chống tái phát bằng 6 động tác có tác dụng làm mạnh cơ bụng, các cơ gập cột sống, chuyển động các khớp (khớp đốt sống, khớp cùng - chậu, khớp háng).

- Động tác đứng cúi hoặc ngồi cúi: bệnh nhân (đứng hoặc ngồi) hai chân khép, đầu gối thắng, làm động tác cúi, tay chạm đất hoặc ngón chân cái từ 5 - 15 lần.

- Bật cong người kiểu tôm: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay ôm vào khoeo, đùi gập vào bụng, cẳng chân gập vào đùi rồi làm động tác co bật dậy cân đối, mỗi lần tập từ õ - 1ã lần.

- Xoay khớp háng - khớp cùng chậu: bệnh nhân nằm ngửa, chùng lỏng hai chân, mông, khớp gối, thầy thuốc xoay hai chân bệnh nhân theo 2 chiều (phải - trái) mỗi chiều xoay 5 lần, sau đó một tay cố định vai, tay kia bẻ vặn từng chân bệnh nhân sang phía đối diện.

- Văn cột sống: bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên gấp nhẹ, tay để dọc thân. Thầy thuốc vặn cột sống bệnh nhân từng bên.

-_ Xoay tròn ngang cột sống (kiểu lắc vòng): bệnh nhân đứng, hai chân dạng mở bằng vai, đầu gối thẳng, làm động tác lắc tròn mông theo hai chiều (phải - trái), mỗi bên 10 - 15 lần.

- Nghiêng bên cột sống: bệnh nhân đứng tư thế trên, làm động tác nghiêng bên thân người nhịp nhàng, mỗi bên 10 - 15 lần.

Kết thúc quy trình điều trị, bệnh nhân nằm thư giãn, thở chậm, sâu ð - 10 phút, toàn bộ thao tác từ 16 - 18 phút.

b. Chỉ định điều trị

Quy trình "XB-NCCS" được áp dụng cho các trường hợp TVĐĐ CSTL thê ra sau, sau bên (cấp tính hoặc mạn tính). Tuy nhiên, trên từng bệnh nhân cụ thể, tùy theo mức độ TVĐDĐ, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, mức độ biến dạng cột sống, thời gian mắc bệnh, kinh nghiệm của thầy thuốc mà có gia giảm các thao tác, các động tác tập luyện cho phù hợp.

-  Nếu TVĐĐ giai đoạn cấp tính: bệnh nhân cần được nằm bất động tại giường trên phần cứng từ 5 - 10 ngày (chế độ bất động tương đối). Có thể tiến hành các thao tác ở bước 1 và bước 2 một cách nhẹ nhàng trong tư thế nằm giảm đau, tránh các động tác đột ngột, mạnh, thô bạo làm đau tăng lên. Mỗi ngày thực hiện từ 3 - 5 lần, mỗi lần từ 15 - 20 phút.

- Nếu TVĐĐ giai đoạn bán cấp, mạn tính: áp dụng các thao tác của toàn bộ quy trình nắn chỉnh cột sống. Nếu TVĐĐ mức độ nặng, gây đính nhiều, cần căn cứ vào thời gian mắc bệnh, mức độ biến dạng cột sống và teo cơ, mức độ bị chèn ép của bao rễ thần kinh trên hình ảnh X quang để quyết định liệu trình điều trị. Nên kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau, tiêm ngoài màng cứng để rút ngắn ngày nằm và nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân. Nếu sau 15 ngày không có chuyển biến tốt lên về lâm sàng thì cần chuyển sang phương pháp điều trị khác. Nếu có chuyển biến tốt lên về lâm sàng có thể áp dụng điều trị kéo dài từ 1 - 2 tháng.

c. Không có chỉ định điều trị

- TVĐĐ ra trước, TVĐĐ Schmorl,  TVĐĐ có kèm theo: 

+ Nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân cấp

+ Viêm cột sống dính khớp, hư xương sụn cột sống thắt lưng đã thành cầu xương

+ Lao cột sống, tủy sống hoặc ung thư

+ Chấn thương gây trượt thân đốt sống, gãy cung sau, xẹp thân đốt

+ Đau cấp tính nặng, kéo dài 

+ Bệnh nhân trên 60 tuổi có thưa xương, loãng xương. 

+ Có hội chứng đuôi ngựa hoặc liệt chi dưới cấp 

d. Tâm lý liệu pháp 

Bệnh nhân bị TVĐĐ thường có tâm lý lo âu, thất vọng về bệnh tật, nghề nghiệp, đời sống, gia đình... cần được quan tâm giải quyết trong suốt quá trình điều trị.

1.9. Điều trị đau thần kinh hông do đĩa đệm

Trong mấy năm gần đây, trên cơ sở của các kết quả nghiên cứu đa trung tâm của nhiều nước trên thế giới, hướng điều trị đau thần kinh hông do đĩa đệm theo từng giai đoạn của bệnh như sau:

Giai đoạn 1

- Thời gian: từ 2 đến 4 tuần.

- Nằm nghỉ theo tư thế chống đau và đeo đai lưng.

-Dùng 3 loại thuốc:

* Giảm đau: paracetamol đơn thuần

Paracetamol phối hợp với dextropropoxyphen hoặc codein (Ví dụ: di-antalvic).

* Chông viêm: dùng một trong các loại chống viêm không steroid:

Ketoprofen (ví dụ: profenid) Alaxan, apranax, piroxicam, tIlcotil.

Dolfenal, Tiafen.

Đối với thể quá đau: dùng corticoid (prednisolon, ACTH) theo đường uống kết hợp với thuốc giảm đau thông thường.

* Chống co cứng cơ:

Myolastan (benzodiazepin)

Trancopal (chlormezanone)

Coltramyl (thiocolchicoside)

sirdalud (tizanidine)

Giai đoạn 2

- Tiêm ngấm vào trong ống sống

Dùng một trong những kỹ thuật sau:

+ Tiêm ngoài màng cứng: rất thông dụng, theo đường liên ga1 sống, đôi khi qua lỗ cùng I (phương pháp của Lièvre).

Thuốc: hydrocortancyl (acétate de prednisolone) từ 3 đến 5ml (75 - 125mg prednison), hoặc dectancyl (acétate de dexamethasone) hoặc altium (cortivazol).

+ Tiêm trong màng cứng (phương pháp Lucherin)

+ Kết quả tốt (từ 60 - 70% trường hợp) trong thời gian ngắn hay tương đối ngắn.

+ Tác dụng phụ (từ 20 - 40% trường hợp): đau đầu, chóng mặt, cứng lưng từ 4 - 7 ngày.

+ Dự phòng: dùng kim nhỏ và nằm bất động.

- Tiêm quanh rễ thần kinh

Thủ thuật được thực hiện dưới màn hình khuếch đại hướng dẫn kim đi vào tới cạnh chỗ rẽ thoát ra và điểm xung đột đĩa rễ, sau đó tiêm thuốc vào, thường dùng cortivazol.

- Các biện pháp khác

Thường được phối hợp sử dụng với chỉ định thích hợp: điều trị vật lý, xoa bóp và áp bùn nóng (làm mềm cơ), kéo giãn cột sống theo tư thế nằm trên giường. Đối với thủ thuật nắn chỉnh cột sống, phải có chỉ định thận trọng. tránh gây đau thêm và gây thoát vị đĩa đệm tách rời.

Đai thắt lưng: thường dùng loại đai tương đối cứng. Hiện nay người ta dùng loại đai sinh nhiệt, được cấu tạo bằng một loại nhựa bền và nhẹ. Đeo đai trong 3 tuần, sau đó nới lỏng và tháo đai ban đêm trong 3 tuần tiếp theo. Loại đai bằng da với những người béo bệu hoặc quá gầy thường dễ gây đau dị cảm, dễ chẩn đoán nhầm là đau do lan truyền từ rễ L4 hay rễ L5 bị xén cắt. Nên kết hợp dùng thuốc chống lo âu để ổn định tâm lý trong thời kỳ thích nghi với đeo đai.

Tập luyện phải tuân theo các nguyên tắc và chỉ định có hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa.

Tập luyện quá sớm hoặc quá mạnh có thể gây tái phát các triệu chứng. Cần nhấn mạnh là chống chỉ định tập luyện trong giai đoạn cấp của đau rễ thần kinh.

Kết quả: sau liệu trình điều trị của giai đoạn 2, phần lớn trường hợp bệnh sẽ thuyên giảm. Các trường hợp kém hiệu quả thì phải chuyển sang các biện pháp điều trị căn bản: các phương pháp tiêm nội - đĩa đệm, tiêu hủy đĩa đệm qua da..., hoặc phẫu thuật.

1.10. Các phương pháp tiêu huỷ nhân nhầy qua da

Tại các bệnh viện ở Paris, người ta đã áp dụng các phương pháp tiêu huỷ nhân nhầy qua da cho 1.514 trường hợp thoái hoá đĩa đệm (E.Palazzo, M.F. Kahn, 1992). Có 2 phương pháp:

Phương pháp bằng tay của S. Mikata: dùng một ống thông gắn vào vòng sợi đĩa đệm để lấy ra 2 đến 3 gam nhân nhầy, bằng một cái kẹp nhỏ dưới sự kiểm tra trực tiếp nhìn qua ống nội soi đối bên. Thực chất đây cũng là một thao tác phẫu thuật.

hương pháp tự động: dùng một ống thông tương đối mềm, có một cửa sổ nhỏ ở phía bên có tác dụng tự động luân phiên cắt từng mảnh nhỏ nhân nhầy, với tần số 108 lần/một phút bằng một hệ thống khí nén (kỹ thuật của Deberge). Thủ thuật được tiến hành trong 20 đến 30 phút.

- Kết quả điều trị:

Trong 1.514 trường hợp được điều trị bằng phương pháp dùng tay và tự động tiêu huỷ nhân nhầy, kết quả tốt đạt từ 60 đến 80% trường hợp.

- Biến chứng

Tuy hai phương pháp trên đã có những chỉ định riêng có cân nhắc cẩn thận, nhưng vẫn xảy ra một số biến chứng:

1,1% viêm đốt sống - đĩa đệm

0,34% viêm tĩnh mạch

0,35% rối loạn thần kinh phục hồi được

7% kích thích rễ do dụng cụ và bọc máu tụ

4% tái phát sau 6 tháng khỏi

1% biến chứng mạch máu hay nội tạng (cá biệt) + 16% hội chứng khớp sau do đĩa đệm yếu.

Các triệu chứng đau thắt lưng ở mức độ vừa, nhưng ngày thứ ð có thể thấy đau lại dội lên, có lẽ do tổn thương các tĩnh mạch lỗ liên đốt.

1.11. Các phương pháp tiêm nội đĩa đệm điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.11.1. Lịch sử

Tiêm nội đĩa đệm (TNĐĐ) là phương pháp tiêm vào trung tâm đĩa đệm các chất khác nhau nhằm mục đích điều trị bệnh lý hoặc chấn thương đĩa đệm cột sống thắt lưng. Phương pháp này dựa trên những cơ chế chính là các chất được tiêm vào trong đĩa đệm có tác dụng tiêu protein hoặc làm giảm áp lực căng phông của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm để làm giảm và thay đổi khối lượng của tổ chức đĩa đệm.

TNĐĐÐ đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và sử dụng trên lâm sàng ở các đĩa đệm cột sống cổ và nhất là ở cột sống thắt lưng đối với thoái hoá đĩa đệm nào mà phương pháp điều trị bảo tồn đều bị thất bại. Có thể nói TNĐĐ là một phương pháp cứu cánh cho các phương pháp điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm.

Phương pháp TNĐĐ bắt nguồn từ kỹ thuật chọc đĩa đệm với mục đích chẩn đoán bệnh do tác giả Linblom (1948), Erlaucher (1949), Ficher (1949), Witt (1951) đầu tiên thực hiện.

Qua kinh nghiệm của chụp đĩa đệm (discography), Witt đã có nhận xét ở một bệnh nhân sau khi chụp đĩa đệm thấy ở mức độ đau giảm rõ rệt. Ông đã nghĩ rằng: "có thể trên tình trạng căng phồng của đĩa đệm, thuốc cản quang đã có tác dụng thứ phát làm nhỏ lại phần lỗi đĩa đệm...". Từ đó, phương pháp chọc đĩa đệm với mục đích trị liệu đã được nghiên cứu và ra đời.

Năm 1956, Feffer và Chapchal (1957) đã dùng cortison, tiếp đến Hirsch (1959) đã dùng novocain tiêm vào trong đĩa đệm.

Trên thực nghiệm, Stern và Coulson (1976) đã nhận thấy sau khi tiêm collagenase vào đĩa đệm của khi thấy xuất hiện ở đó những biến đổi giải phẫu bệnh lý như ở đĩa đệm lão hoá của người. Nhưng cho đến nay, kollagehase vẫn chưa được nghiên cứu sử dụng trên lâm sàng.

Trong khoảng vài chục năm gần đây, hàng loạt các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới đã được công  bố về kết quả khả quan của phương pháp hoá tiêu nhân (chimionuléolyse) điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cách tiêm vào trong đĩa đệm một loại men chiết xuất từ cây đu đủ để tiêu huỷ nhân nhầy thoát vị với kết quả khả quan.

Nhưng do nhược điểm của men đu đủ chymopapain có thể gây choáng quá mẫn nên nhiều chất cũng có tác dụng tương tự như chymopapain nhưng ít gây biến chứng và tác dụng phụ đã được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và lâm sàng, đặc biệt trong đó có trasylol (aprotinin).

Trong mấy năm gần đây, một số tác giả đã sử dụng trên lâm sàng phương pháp tiêm máu tự thân vào trong đĩa đệm để điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Một số tác giả khác lại đang nghiên cứu sử dụng trở lại phương pháp tiêm corticoid vào trong đĩa đệm.

Mỗi phương pháp tiêm nội đĩa đệm kể trên đều dựa trên cơ chế tác dụng khác nhau, được sử dụng có chọn lọc trong phạm vi chỉ định nhất định, đều có những mặt ưu việt và nhược điểm riêng, tất nhiên hiệu quả điều trị mang lại cũng rất khác nhau.

1.11.2. Hoá tiêu nhân bằng chymopapain

Cơ chế tác dụng:

Chymopapain là một trong ba loại men đã được chiết xuất từ cây đu đủ Carica papaya.

Từ năm 1964, L. Smith đã chứng minh khả năng làm tiêu tan nhân nhầy ở người của men chymopapain, nhưng không gây tổn thương chất tạo keo (collagen) của vòng sợi đĩa đệm.

Trên thực nghiệm, chymopapain phân hoá mucopotein thành keratansulfat, chondroitinsulfat và protein. Bằng sự giải trùng hợp (dépolymérisation) cảm ứng hoá học của tổ chức đĩa đệm, những phân tử lớn (macromolécules) bị phân huỷ và thải trừ đã thúc đẩy nhanh quá trình lão hoá của đĩa đệm. Như vậy đĩa đệm ở trong tình trạng mất chất lỏng và cả chất cơ bản, dẫn tới giảm áp lực căng phông của tổ chức nên đĩa đệm bị xẹp xuống, đồng thời phần thoát vị cũng ở trong quá trình teo tóp lại. Do đó rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự đè ép bởi phần đĩa đệm thoát vị. Cuối cùng là chiều cao đĩa đệm không còn nữa và mối tương quan giải phẫu của các thành phần chức năng của đoạn vận động (segment motion) cột sống thắt lưng đã bị biến đổi theo. Về lâm sàng, hội chứng đau rễ thần kinh sẽ giảm và biến đi nhanh chóng do đã thoát khỏi sự chèn ép cơ học của phần đĩa đệm thoát vị nhưng chỉ còn đau nhẹ cột sống trong thời gian ngắn do các khớp, dây chằng, các cơ và thành phần liên quan chưa được hoà hợp lúc ban đầu trong tương quan giải phẫu mới được hình thành.

Các biến chứng: đáng ngại nhất là choáng quá mẫn, cần được dự phòng nghiêm ngặt trước và trong quá trình tiến hành kỹ thuật hoá tiêu nhân.

Shealy (1967), Widdowson (1967) và Sussman (1972) đã thông báo có trường hợp chảy máu dưới màng nhện và chảy máu lan tràn sau khi tiêm vào tĩnh mạch.

Thực nghiệm trên động vật, chymopapain đã gây nên ở chính dây thần kinh tình trạng phù nề trong dây thần kinh do tổn thương những vi huyết quản của tổ chức tế bào dây TK và bao dây TẾ (perineurium) (Rydevik và CS, 1976).

Ngoài ra, nhiều tác giả đã nhận thấy trên động vật thí nghiệm: sau khi bôi và áp trực tiếp tại chỗ chymopapain vào tế bào tổ chức thì ở đó sẽ xuất hiện hoại tử, thấy được cả trên mạch máu, những sợi thần kinh và tế bào cơ.

Tiêm ngoài màng cứng và khoang dưới nhện chymopapain trên động vật, Šmith và Brown (1967) đã nhận thấy không có tác dụng nào trên quá trình bệnh lý cả. Tác giả khác còn thấy xuất hiện thoái hoá tuỷ sống sau khi tiêm chymopapain vào khoang ngoài màng cứng.

Vì vậy khi tiến hành tiêm nội đĩa đệm chymopapain, phải rất thận trọng để thuốc không lọt được vào khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng.

Kết quả điều trị: giá trị lâm sàng lớn của chymopapain trong phương pháp hoá - tiêu nhân điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho đến nay đã được xác nhận là biện pháp cứu cánh của điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm.

Về kết quả và kinh nghiệm của phương pháp hoá tiêu nhân đã có nhiều công trình nghiên cứu được công bố của các tác giả trên thế giới với kết quả tốt tới 75 - 85% trường hợp thoát vị đĩa đệm mà các phương pháp điều trị bảo tồn nội khoa đều chịu thất bại, có chỉ định chuyển sang phẫu thuật.

Những trường hợp đã dùng hoá tiêu nhân không kết quả cũng không ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

Thời gian nằm viện vào khoảng từ 3 đến 4 tuần.

Với kết quả khả quan, phương pháp hóa tiêu nhân đã thể hiện mấy đặc tính ưu việt: tránh phải can thiệp phẫu thuật cho khá lớn trường hợp và rút ngắn được thời gian chi phí nằm viện. Tuy biến chứng choáng quá mẫn có thể xảy ra trong 1,5% trường hợp (J.L.Feldmann và C.J.Menkès, 1983) nhưng nếu có biện pháp dự phòng và xử trí choáng quá mẫn với chỉ định chặt chẽ và kỹ thuật thành thạo, hoá tiêu nhân đã trở thành một kỹ thuật điều trị hữu hiệu có chất lượng cao trong các phương pháp điều trị nội khoa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Cũng vì vậy mà phương pháp hoá tiêu nhân đã và đang được áp dụng thực hành ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở Pháp, Mỹ, Canada, Nam Tư cũ...

Nước ta rất giàu các loại giống cây đu đủ đang chờ mong sự quan tâm nghiên cứu của các nhà thực vật học. men học và các ngành liên quan.

1.11.3. Hoá tiêu nhân bằng trasylol (aprotinin)

Từ 1974 J.Kraemer và Lindner (1975) đã bắt đầu nghiên cứu aprotinin trên thực nghiệm và đã đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ 1982 dùng aprotinin tiêm nội đĩa đệm cột sống thắt lưng và cột sống cổ điều trị thoát vị đĩa đệm (J.Kraemer, Lesoin và C8, 1984).

Cơ chế tác dụng của trasylol trong đĩa đệm: trasylol là một loại polypepetid kiềm, có trọng lượng phân tử 6512, cơ thể chịu đựng tốt với liều cao và vào khoang dưới nhện. Các tác giả Haberland và Matis đã theo dõi nhiều năm với nhiều chỉ định khác nhau, nhận thấy trasylol chỉ gây phản ứng quá mẫn với tỷ lệ thấp (0,1% trường hợp).

Trasylol được coi như là một chất có ái tính đặc biệt đối với chất cơ bản giàu chondroitin sulfat của đĩa đệm. Những nhóm ion có chức năng hấp thu nước của mucopolysaccharide tất nhiên sẽ bị trasylol choán chỗ và trung hoà (Torok và C8, 1972). Do đó áp lực nội đĩa đệm bị giảm xuống nên rễ thần kinh sẽ được giải phóng bởi sự chèn ép của phần đĩa đệm thoát vị.

Kết quả điều trị: kết quả nghiên cứu dùng trasylol tiêm nội đĩa đệm điều trị các xung đột đĩa - rễ do đĩa đệm (lỗi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm...) của một số tác giả trên thế giới F.Dubuc (Canada, 1984); B.Amor, M.Revel, M .Dougadon, F.Gires, A.Chevrot (Pháp, 1985).... đã được công nhân là một biện pháp điều trị dễ sử dụng, ít biến chứng và tác dụng phụ hơn chymopapain.

Sau một liệu trình điều trị một tháng, kết quả tốt chiếm tỷ lệ vào khoảng 64% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng mà các biện pháp nội khoa khác vô hiệu lực. Dựa trên đặc tính của trasylol, bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá kết quả đối với các triệu chứng chính (đau thắt lưng, đau rễ thần kinh, khoảng cách ngón tay-đất, chỉ số Schober, Lasègue, đánh giá kết quả chủ quan của người bệnh vào các ngày 4, 30 và 90 sau khi tiêm nội đĩa đệm.

Trong bàn luận, một số tác giả còn cho rằng kết quả điều trị cao hay thấp còn tùy thuộc vào kỹ thuật có bảo đảm đưa kim chọc vào đúng trung tâm đĩa đệm hay không? Hơn nữa, aprotinin còn có tác dụng chống viêm do làm giảm hoạt tính men của hệ hoạt hoá của các kinine (J.C.Lapousse... 1982).

Tuy các kết quả nghiên cứu trên đạt hiệu quả thấp so với chymopapain, nhưng trasylol lại có nhiều mặt tiện lợi hơn là: an toàn, thuốc dễ kiếm và rẻ tiền hơn, quy trình kỹ thuật đòi hỏi ít phức tạp, trong đó có thuận lợi cơ bản là kỹ thuật chọc và chụp đĩa đệm đã sử dụng có cải tiến thành công trên lâm sàng từ 1983 tại Khoa Thần kinh, Viện Quân y 103 - Học viện Quân y.

Tất nhiên kết quả nghiên cứu dùng trasylol nếu được sử dụng trên lâm sàng thần kinh có đạt hiệu quả mong đợi hay không cũng còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng như: chất lượng và hiệu lực của thuốc, kết quả nghiên cứu in vitro và in vivo, thiết bị kỹ thuật và mức độ thành thạo của kỹ thuật chọc, chụp đĩa đệm với những chỉ định chặt chẽ trên những đối tượng nghiên cứu được chọn lọc cẩn thận.

1.11.4. Tiêm nội đĩa đệm máu tự thân

Năm 1989, tác giả Nga G.A.Margolin đã thông báo kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng bằng cách tiêm máu tự thân của bệnh nhân vào trong đĩa đệm.

Tác giả đã tiến hành điều trị cho 94 bệnh nhân (60 nam, 34 nữ) hư xương sụn cột sống thắt lưng đã có hội chứng rễ  thần kinh, trong đó 30 bệnh nhân có hội chứng rễ L5, 21 ở rễ S1, và 5 HCR cả hai rễ (L4 - L5: 3 và L5 - S1: 2). Mức độ nặng của 94 bệnh nhân được phân loại:

- 51 bệnh nhân tàn phế nhóm II.

-  4 bệnh nhân tàn phế nhóm III.

- 3 bệnh nhân đã mất khả năng vận động tạm thời trên 3 tháng.

Kỹ thuật được thực hiện dưới điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt và đảm bảo của kỹ thuật chụp đĩa đệm. Máu tự thân được lấy ra từ tĩnh mạch 1 đến 5ml rồi trộn với ít dung dịch lidocain 5% (không rõ số lượng), sau đó tiêm vào mỗi đĩa đệm không quá 2ml.

Sau thủ thuật, có 30% số bệnh nhân (BN) có biểu hiện kích thích màng não ở mức độ vừa trong 5 - 6 ngày; có 9 BN bị viêm đĩa đệm phản ứng vào ngày thứ 2 - 3 với biểu hiện co giật và co rút, đau các cơ lưng. Các cơn co giật được cắt bởi seduxen.

Kết quả điều trị đã đạt được:

- Ở tất cả các BN, bệnh tình được giảm dần trong quá trình từ 2 đến 4 tháng.

- Kết quả tốt được ghi nhận ở 70 BN (74,4%). trong đó có 35 BN thuộc nhóm mất khả năng lao động tạm thời, 33 BN ở nhóm tàn phế II và 2 BN ở nhóm tàn phế III.

Về cơ chế tác dụng, tác giả cho rằng: máu có khả năng gây tăng sinh tổ chức liên kết trong đĩa đệm, do đó làm nảy mầm các mảnh nhân nhầy (kể cả phần thoát vị) và tạo thành sẹo, rồi dần dần dẫn tới xơ hoá đĩa đệm. Nhãn nhầy và phần thoát vị trở thành sẹo quất lại, dẫn tới giảm khối lượng. Từ đó giải phóng được sự chèn ép của đĩa đệm thoát vị đối với các rễ TK cũng như các cấu trúc thần kinh khác.

Rất tiếc là kết quả điều trị trên chưa đánh giá được chiều cao đĩa đệm có bị giảm thấp xuống hay không? Và tốc độ giảm chiều cao đó là bao nhiêu? Vì đây là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá khả năng của kỹ thuật này có tác dụng tiêu nhân hay không? Tuy phương pháp điều trị này không cần dùng thuốc nhưng viêm đĩa đệm phản ứng là biến chứng đáng ngại.

2. Điều trị phẫu thuật

Chỉ những trường hợp điều trị nội khoa không khỏi được mới phải mổ. Do sự tiến bộ của các phương pháp điều trị nội khoa số bệnh nhân do thoát vị đĩa đệm phải mổ ngày càng chiếm tỷ lệ thấp. Thường xuyên được áp dụng là phẫu thuật đĩa đệm (discotomie) nhằm mục đích lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, giải phóng sự chèn ép thần kinh. Các phẫu thuật làm cứng (spondylodesis) ít được áp dụng hơn vì đa số trường hợp là ca mổ hai thì.

2.1. Phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng

Đa số trường hợp mổ đạt kết quả tốt và rất tốt nhưng cũng có kết quả kém và biến chứng. Vì vậy cần cân nhắc khi chỉ định mổ:

a. Chỉ định tuyệt đối 

- Hội chứng chèn ép đuôi ngựa.

- Liệt cấp tính của các cơ có chức năng quan trọng (cơ tứ đâu đùi, các cơ nâng bàn chân).

b. Chỉ định tương đối

- Đau rễ thần kinh hông to nặng, điều trị nội khoa kéo đài không thuyên giảm.

- Hội chứng rễ mạn tính tái diễn: đau rễ thuyên giảm do điều trị nội khoa nhưng tái phát ngay sau khi hoạt động trở lại, phải điều trị nội khoa nhiều lần mà vẫn cứ tái phát, ảnh hưởng đến đời sống lao động, sinh hoạt.

c. Các chống chỉ định

- Đau thắt lưng không có triệu chứng rễ. 

- Chẩn đoán chưa được rõ ràng. 

- Bệnh nhân không muốn mổ. 

- Trạng thái "sợ bệnh" cột sống.

Mổ đĩa đệm thắt lưng không phải là một phẫu thuật nguy hiểm nhưng cần phòng tránh các tai biến như một phẫu thuật lớn.

Các tai biến có thể là: tổn thương rễ thần kinh, tổn thương đuôi ngựa gây liệt hai chân, tổn thương màng cứng gây bọc màng cứng (méningocèle) và nặng nhất là thủng các mạch máu lồn sau phúc mạc.

Nhìn chung mổ đĩa đệm đạt kết quả tốt từ 80 - 90% các trường hợp. Trong các diễn biến xấu phải kể đến hội chứng sau mổ đĩa đệm do quá trình phát triển viêm dính các rễ thần kinh vào trong ống sống.

2.2. Các phẫu thuật làm cứng đoạn vận động

Phương pháp mổ đĩa đệm chỉ có thể giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép do TVĐĐ. Các biểu hiện đau đón có thể tồn tại do lỏng lẻo đĩa đệm nên chỉ có thể khắc phục bằng phẫu thuật làm cứng đoạn vận động.

Chỉ đỉnh của phẫu thuật làm cứng: 

- Đau nặng, dai dẳng sau mổ đĩa đệm. 

- Đau do đoạn vận động mất vững.

- Thoái hoá đốt sống và hư khớp đốt sống kèm đau nhiều.

2.3. Phẫu thuật chỉnh hình đĩa đệm

Bằng các chất liệu khác nhau, kỹ thuật lắp đĩa đệm giả trong khoang gian đốt sống đã được Van Stéenbrugghe đưa vào sử dụng đầu tiên từ năm 1956. Tiếp theo những năm sau đã có 15 mẫu đĩa đệm giả của nhiều tác giả trên thế giới như: Hoffmann Dailer (1972)..., Ficher (1987), Hirayama (1988) và gần đây Khoa Chỉnh hình Bệnh viện Charité - Berlin đã nghiên cứu thành công một loại đĩa đệm giả mới để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng (Karin Butter - Janz, K. Schellnack, 1990).

Các câu hỏi liên quan