Chẩn đoán và điều trị một số bệnh thận thường gặp (phần 2)

8. Sỏi thận

8.1. Đại cương

Sỏi thận tiết niệu là một bệnh thường gặp và dễ gây suy thận, tử vong nhất trong số các bệnh thận tiết niệu.

Các loại sỏi thường gặp:

+ Sỏi có Ca, sỏi oxalate Ca, CaMg Oxalat, phos-phate, sỏi có lớp ngoài là oxalate Ca lớp trong là amoni oxalate, sỏi CaMg phosphate, oxalate và carbonat.

+ Sỏi acid uric ít cản quang, sỏi xanthin, sỏi struvit, sỏi cystin là những sỏi không có Ca.

8.2. Nguyên nhân

+ Nước tiểu quá bão hòa về muối canxi do tăng hấp thụ canxi trong thức ăn ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi ở ống thận. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy canxi niệu tăng cao.

+ Nước tiểu quá bão hòa về oxalate như rau chút chít, đại hoàng hoặc ngộ độc vitamin C.

+ Do nước tiểu quá bão hòa acid uric niệu tạo điều kiện gây sỏi oxalate có tăng acid uric niệu.

+ Giảm citrate niệu, do citrate niệu có tác dụng ức chế kết tỉnh các muối canxi. Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K máu thì thường citrate niệu giảm.

8.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

Tiền sử

Đái ra hòn sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều lần, có đái buốt, đái dắt, đái đục...

Đau

Cơn đau nhói dữ dội, thường được gọi là cơn đau quặn thận. Đau thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có khi xuyên ra cả hông lưng, có khi nôn, buồn nôn. Nguyên nhân đau thường là do sỏi niệu quản di chuyển từ trên đài bể thận xuống gây căng tức niệu quản, tăng áp lực trong niệu quản hơn là do co thắt.

Cũng có khi do hòn sỏi to di chuyển xuống gây tắc niệu quản dẫn đến ứ nước, thận căng to và đau dữ đội cả vùng trước và sau hố lưng. Cũng có khi hòn sồi nhỏ di chuyển chỉ gây đau nhẹ và lan nhanh.

Đau vùng hố sườn lưng, thường đau âm ỉ một bên hoặc cả hai bên. Đau cả vùng hạ sườn. Khi vỗ hố lưng, bệnh nhân nhức nhối. Thường đo sỏi đài bể thận. Khi có kèm thận to thì có thận ứ nước hoặc ứ mủ, và hòn sỏi có thể ở niệu quản.

Đau kèm bí đái: Sỏi đã chít tắc cổ bàng quang hoặc đã ra niệu đạo.

Sốt

Có thể sốt, sốt cao rét run là có viêm thận bể thận cấp.

Đái máu đại thể hoặc vi thể.

Đái buốt, đái dắt, đái đục, đái mủ là biểu hiện của viêm bàng quang.

Xét nghiệm nước tiểu:

Có vi khuẩn niệu, tế bào mủ là biểu hiện của nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có sỏi.

Cần xét nghiệm nước tiểu để định lượng canxi niệu, cystin niệu, acid uric niệu, tìm cặn phosphat, oxalate... để dự đoán sỏi. Nếu có protein niệu là có viêm đài bể thận.

Chụp X quang và siêu âm

Chụp thận thường: Phải chuẩn bị thụt tháo tốt, sạch, có thể phát hiện dễ dàng sỏi cản quang qua đường tiết niệu.

Phải chụp thận tĩnh mạch (UIV) mới khu trú được vị trí sỏi, phát hiện sỏi không cản quang,thấy thận to hoặc bình thường hoặc teo nhỏ, đánh giá được chức năng bài xuất của thận.

Chụp thận ngược dòng (UPR) chỉ định khi cần thiết để khu biệt vị trí sỏi hoặc tìm sỏi không cản quang.

Siêu âm cũng đánh giá được kích thước thận và thấy được hình ảnh sỏi thận nhưng không rõ nét bằng phim X quang. Sỏi niệu quản giữa khó phát hiện bằng siêu âm. Sỏi bàng quang có thể dễ dàng phát hiện qua siêu âm. Hình ảnh điển hình là nốt đậm âm kèm bang cản âm.

Soi bàng quang: Tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang.

8.4. Điều trị và dự phòng

+ Uống nhiều nước: 3 - 4 lít nước một ngày gây đái nhiều trong 2-3 ngày, kèm vận động chạy nhảy nhiều. Nếu là hòn sỏi vừa và nhỏ mà không kết dính vào niêm mạc niệu quản thì có thể theo dòng nước tiểu xuống bàng quang rồi được đái ra ngoài.

+ Dùng kỹ thuật nội soi: Đưa ống thông đặc biệt lên niệu quản để kéo hòn sỏi xuống bàng quang rồi ra ngoài hoặc có thể tán sỏi trong bàng quang.

+ Mổ lấy sỏi.

+ Dùng máy tán sỏi.

Ứng dụng sốc sóng điện từ năng lượng cao để tán sỏi qua da, tránh được các thủ thuật. Sỏi bị đánh vỡ thành từng mảnh nhỏ rồi theo dòng nước tiểu ra ngoài.

Tuy nhiên, điều trị dự phòng nội khoa ngày càng đạt được nhiều kết quả. Muốn vậy, cần:

- Uống nhiều nước hàng ngày, tối thiểu cho được 2 1. Mùa hè càng phải uống nhiều hơn. Đảm bảo lượng nước tiểu mỗi ngày 1,5-2 l.

- Ăn thức ăn, nước uống ít canxi, ít oxalate, ít purin... Không ăn một lúc quá nhiều thịt nạc, cá, sữa nhiều canxi.

- Dùng thuốc phosphate-xenlulo-sodic để giảm hấp thu canxi ở ruột.

- Dùng lợi niệu hypothiazid để tăng tái hấp thu canxi ở ống thận ở người có canxi niệu cao.

- Dùng citrate potassium để ức chế kết tính sỏi, nhất là đối với người có citrate thấp trong nước tiểu.

- Với người có bệnh gout, hoặc sỏi acid uric thì ăn ít thịt nạc, cá nạc. Dùng allopurinol để hạn chế tổng hợp acid uric do đó làm giảm lượng acid uric niệu.

Cần kiểm hóa nước tiểu và có thể dùng citrate potassium, thuốc này có thể giữ pH ở 6,5.

- Với người có sỏi cystin, dùng citrate potassium cũng hạn chế được kết tinh sỏi nhờ giữ pH nước tiểu khoảng 6,5-7.

- Nếu là sỏi struvit thì phải chống nhiễm khuẩn bằng các thuốc thông thường như nitrofurantoin hoặc nibitol.

Với một chế độ điều trị nội khoa hợp lý có thể đề phòng tái phát sỏi trên 90%.

9. Suy thận cấp

9.1. Khái niệm

Suy thận cấp là một hội chứng mà chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính gây nên. Bệnh nhân sẽ vô niệu, urê máu tăng cao, tỷ lệ tử vong rất cao nhưng nếu được điều trị kịp thời, bệnh có thể khỏi hoàn toàn.

9.2. Chẩn đoán xác định

+ Đái ít hoặc vô niệu.

Cần đo lượng nước tiểu 24h khi lượng nước tiểu 24h giảm dưới 500ml thì được coi là đái ít, dưới 100ml/ 24h gọi là vô niệu.

+ Nitơ phi protein trong máu tăng cao dân.

Cần định lượng ure và creatinin trong máu song song. Có thể định lượng nitơ phi protein toàn phần. Vì ure chiếm 80% lượng nitơ phi protein trong máu nên nếu không có điều kiện thì mô mình ure cũng có tác dụng hướng tới chẩn đoán lâm sàng. Khi suy thận cấp thì ure máu tăng cao dân. Ure tăng càng nhanh tiên lượng càng nặng. Ure tăng cao quá 50 mg% mỗi ngày thì dù có những biện pháp điều trị rất hiện đại, nguy cơ tử vong vẫn rất cao.

Tuy nhiên ure máu không phản ánh chính xác chức năng thận suy, ure máu tăng còn phụ thuộc nhiều yếu tố như cân nặng, ăn uống. ở bệnh nhân suy thận cấp có mất nước, nhiễm khuẩn, xuất huyết, có hoại tử hoặc ăn nhiều đạm thì ure máu tăng nhanh.

Creatinin, sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của protein được lọc qua cầu thận ra khỏi nước tiểu, không bị tái hấp thu, ít bị bài tiết thêm ở ống thận, không phụ thuộc chế độ ăn nên phản ánh chức năng thận chính xác hơn tre.

Khi ure máu tăng nhiều mà creatinin tăng ít, tỉ lệ ure máu/ creatinin máu trên 30 thì có khả năng là thành phần ure ngoài thận nhiều. Suy thận có tính chất chức năng hơn là thực tốn.

Cho nên tốt nhất là định lượng ure và creatinin máu song song, vừa phân biệt suy thận chức năng hay thực tổn, vừa tiên lượng được quá trình bệnh lý.

+ Kali máu tăng cao.

Phải làm điện tâm đồ và làm điện giải máu.

Đây là nguy cơ lớn nhất trong rối loạn chức năng các chất điện giải vì khó điều chỉnh bằng các biện pháp nội khoa và dễ đưa đến tử vong. ở bệnh nhân xuất hiện có ổ hoại tử, ăn nhiều rau quả thì K lại càng tăng.

Cần chẩn đoán sớm, dựa vào điện tâm đồ:

- Sóng T cao nhọn, đối xứng, đáy hẹp. Theo dõi từ V2-V5, khi sang T vượt quá 2/3 sóng R thì được coi là T cao. Thường K máu 5,5 mmol/ l trở lên là đã có T cao.

- QRS giãn rộng, rồi xuất hiện ngoại tâm thu, nhịp nút hoặc tự thất, nặng hơn nữa sẽ ngừng tim tâm trương.

+ Rối loạn cân bằng kiềm toan

sớm muộn gì bệnh nhân cũng sẽ bị tan máu, thở nhanh sâu, dự trữ kiềm trong máu giảm pH giảm, BE giảm. Khi có nhiễm khuẩn thì toan huyết càng nặng.

9.3. Giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh, diễn biến tùy theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc thì diễn biến rất nhanh, có thể dẫn tới vô niệu ngay. ở bệnh nhân sốc thì nhanh hay chậm tùy nguyên nhân gây sốc và điều kiện hồi sức ban đầu.

Giai đoạn đái ít, vô niệu

- Vô niệu có thể diễn biến từ từ, lượng nước tiểu giảm dần, bệnh nhân đái ít rồi vô niệu, hoặc vô niệu cũng có thể xảy ra đột ngột do ngộ độc hoặc đo nguyên nhân cơ giới. Đái ít hoặc vô niệu có thể kéo đài 1-2 ngày nhưng cũng có khi 3-4 tuần, trung bình 7-12 ngày. Càng vô niệu đài ngày hoàn toàn càng nên nghĩ đến tắc niệu quản. Các biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn này là:

- Về tim mạch thường có nhịp tim nhanh hoặc chậm, rối loạn dẫn truyền, huyết áp cao vừa. Điện tâm đồ có thể phát hiện các triệu chứng sớm của tăng kali máu, viêm màng ngoài tim nếu có biểu hiện xấu ở giai đoạn cuối, hậu quả của ure máu cao.

- Về thân kinh có thể có kích thích, vật vã, hôn mê, co giật, có khi rối loạn tâm thần.

- Về hô hấp, thông thường là có rối loạn nhịp thở, thở nhanh, sâu do toan huyết. Nặng hơn sẽ thở Cheyney- Stokes hoặc Kussmaul.

- Thiếu máu thường xuất hiện sớm nhưng không nặng lắm, thể tích khối hồng cầu thường giảm tới 30% vào tuần thứ 2. Tốc độ máu lắng và bạch cầu thường tăng.

- Phù thường do uống nhiều nước hoặc truyền quá nhiều dịch. Có thể dẫn tới phù phổi cấp, phù não.

- Nếu có dấu hiệu vàng da, vàng mắt là biểu hiện của tổn thương gan mật. Thường có trong suy thận cấp do ngộ độc, do nhiễm khuẩn đường mật, do hội chứng gan - thận... trong xơ gan giai đoạn cuối.

Các triệu chứng cận lâm sàng trong giai đoạn này thường là:

- Nước tiểu: Có protein nhưng không cao lắm, có khi có trụ sắc tố, hồng cầu, bạch cầu, tỷ trọng thấp.

- Trong máu: Ure, creatinin, kali máu tăng, dự trữ kiềm giảm do toan máu. Hồng cầu giảm, bạch cầu thường tăng (có khi không có nhiễm khuẩn).

Giai đoạn đái trở lại

Thường bắt đầu 300-500 ml/24h rồi bệnh nhân đái nhiều dần và có thể kéo dài 5-7 ngày. Mỗi ngày có thể đái 4-5 l tùy theo lượng dịch đưa vào cơ thể.

Các biến loạn sinh hóa hồi phục sau vài ngày đái trở lại, nghĩa là trong những ngày đầu đái nhiều, bệnh nhân vẫn có thể chết trong tình trạng ure máu cao. Tai biến nguy hiểm trong giai đoạn này là mất nước, rối loạn điện giải do đái nhiều. Sau 3-5 ngày đái nhiều ure niệu, ure máu bắt đầu giảm xuống, bệnh nhân chuyển dần sang giai đoạn hồi phục.

Giai đoạn hồi phục

Các rối loạn sinh hóa dần trở về bình thường, lâm sàng tốt lên. Tuy nhiên chức năng thận phục hồi rất chậm, khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận có khi phải mất hàng năm mới hồi phục hoàn toàn được. Mức lọc cầu thận nhanh hơn, khoảng 2 tháng. Máu phục hồi chậm, có khi thiếu máu kéo đài 2-3 tháng sau. Tất nhiên sự hồi phục nhanh hay chậm còn tùy vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị, chăm sóc bệnh nhân.

9.4. Điều trị

- Điều trị bệnh chính và các biến chứng như bội nhiễm, suy tim.

- Điều chỉnh thể dịch:

Để hạn chế rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan của máu. Chủ yếu chống phù não, phù phổi do truyền dịch và uống nhiều, đồng thời chống K máu tăng do ăn nhiều rau quả hoặc do xuất huyết, hoại tử.

- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

Để hạn chế nitơ phi protein trong máu tăng cao cần đảm bảo cho ăn nhiều năng lượng bằng glucid và lipid. Đồng thời phải hạn chế thức ăn giàu K như hoa quả. Hạn chế protid bằng cách dùng chất bột ít đạm và chỉ cho một lạng thịt, cá nạc mỗi ngày.

- Chống bội nhiễm: Cần chọn kháng sinh thích hợp theo kháng sinh đồ.

- Lọc máu khi cần nhằm mục đích hạn chế tạm thời suy thận, lọc máu để loại bỏ các chất thải có nồng độ quá cao trong máu, góp phần điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

- Hộ lý săn sóc bệnh nhân:

Đo lượng nước tiểu hàng ngày và chống loét

Để hạn chế tỷ lệ tử vong, phải vận dụng các biện pháp trên thích hợp cho từng giai đoạn diễn biến của bệnh và phải chú ý loại bổ các yếu tố tác nhân gây bệnh.

10. Suy thận mạn

10.1. Định nghĩa

Suy thận mạn là bệnh lý của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50%(60 ml/phút) so với mức lọc bình thường thì được coi là suy thận mạn. Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt những biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể.

Như vậy suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo tổng giai đoạn của bệnh. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi mức lọc cầu thận khoảng 40-50 ml/ phút cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao trong giai đoạn cuối khi mức lọc cầu thận chỉ còn không được 5ml/ phút. Quá trình có thể kéo dài từ nhiều tháng cho tới nhiều năm.

10.2. Nguyên nhân

Hầu hết các bệnh thận mạn tính đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

- Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp nhất, chiếm 60%.

- Bệnh viêm thận bể thận mạn.

- Bệnh viêm thận kẽ.

- Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận, huyết khối động mạch thận, viêm quanh nút động mạch thận, tắc tĩnh mạch thận.

- Bệnh thận bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng AI- port, bệnh thận chuyển hóa...

10.3. Tiến triển của suy thận mạn

Giai đoạn suy thận:

Suy thận mạn có thể tiến triển 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo từng trường hợp ứng với sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và mức lọc cầu thận.

Bình thường mức lọc cầu thận 120 ml/ph, nồng độ creatinin máu 0,8-1,2 mg/dl.

4 giai đoạn được chia theo mức lọc cầu thận, giai đoạn này nối tiếp giai đoạn kia. Khi mức lọc cầu thận càng giảm thì lâm sàng càng nặng

- Giai đoạn 1: Suy thận nhẹ

+ Mức lọc cầu thận: 60-41 ml/ ph

+ Nồng độ creatinin: < 1,5 mg/dl + Lâm sàng: Gần như bình thường - 

Giai đoạn 2: Suy thận vừa

+ Mức lọc cầu thận: 40-21 ml/ ph

+ Nồng độ creatinin: 1,5-3,4 mg/dl

+ Lâm sàng: Gần như bình thường, thiếu máu nhẹ.

- Giai đoạn 3 : Suy thận nặng

+ Mức lọc cầu thận: 20-5 ml]/ ph 

+ Nồng độ creatinin: 3,5 - 10 mg/dl 

+ Lâm sàng: Chán ăn, thiếu máu vừa đến nặng.

Giai đoạn IHB đã bắt đầu có chỉ định lọc máu. 

- Giai đoạn 4 : Suy thận giai đoạn cuối

+ Mức lọc cầu thận : <5 ml/ph 

+ Nồng độ creatinin: > 10 mg/dl

+ Lâm sàng: Hội chứng ure máu cao. Lọc máu là chỉ định bắt buộc.

Yếu tố nặng bệnh

Trong thực tế không phải bao giờ cùng tuần tự mà thường chuyển giai đoạn một cách đột ngột hoặc quá sớm do nhiều yếu tố gây nên. Ta gọi đó là các yếu tố nặng bệnh. Trong lâm sàng nên nắm vững và điều trị thì có thể hồi phục trở lại giai đoạn suy thận thực lúc đầu.

Các yếu tố gây nặng bệnh thường là:

- Tăng huyết áp hoặc có tăng huyết áp ác tính.

- Nhiễm khuẩn, nhất là đường hô hấp hoặc viêm thận bể thận cấp.

- Dùng thuốc gây độc cho thận: Gentamicin, kanamycin, tetracycline...

- Rối loạn nước điện giải: Ỉa chảy gây mất nước, dùng lasix quá nhiều...

- Dùng thuốc lá, rễ...

10.4. Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn

Phù

:

Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không phù. Bệnh nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận. ở giai đoạn cuối có thể có phù do kèm cao huyết áp, suy tim, suy dinh dưỡng.

Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của một hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối, giữ nước.

Thiếu máu:

Thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn. Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng.

Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn 8 đoán phân biệt với những trường hợp tăng ure máu do nguyên nhân cấp tính.

Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc, hình thể, kích thước hồng cầu bình thường, có khi hồng cầu to nhỏ không đều nhau.

Sắt huyết thanh nói chung là bình thường hoặc giảm nhẹ.

Billirubin gián tiếp bình thường

Đời sống hồng cầu bị rút ngắn

Thiếu máu khó hồi phục do thận không sản xuất đủ erythropoietin, yếu tố cần để biệt hóa tiền hồng cầu.

Tăng huyết áp

Thường gặp, khoảng 80% có tăng huyết áp. Cá biệt có trường hợp bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh.

Suy tim

Khi xuất hiện thì thường đã là giai đoạn muộn vì thường do giữ muối, giữ nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.

Viêm ngoại tâm mạc

Tiếng cọ màng tim trong viêm ngoại tâm mạc là một biểu hiện giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn và là dấu hiệu báo tử vong từ 1-14 ngày nếu không được lọc máu kịp thời.

Nôn, ỉa chảy

Triệu chứng rối loạn tiêu hóa giai đoạn đầu thường là chán ăn. Từ giai đoạn 3 trở đi có buồn nôn, nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa có loét hoặc không loét.

Xuất huyết

Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da là thường gặp. Có trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng. Ure máu sẽ tăng lên rất nhanh.

Ngứa

Là một biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng canxi trong da. Đây là triệu chứng cường cận giáp thứ phát.

Chuột rút

Thường xuất hiện ban đêm có thể do giảm natri và calci máu.

Viêm thần kinh ngoại biên

Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, bệnh nhân cảm giác rát bang ở chân, kiến bò, các triệu chứng này khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.

Hôn mê

Hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn. Bệnh nhân có thể co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.

10.5. Triệu chứng cận lâm sàng

Mức lọc cầu thận Càng giảm nhiều suy thận càng nặng. Nitơ phi protern máu tăng cao

Ure máu tăng trên 50 mg /100ml là bắt đầu tăng.

Creatinin máu 1,5 mg/100ml là bắt đầu tăng rõ.

Acid uric máu cứng tăng, bình thường là 4 mg/100m.

Ure máu thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình giáng hóa protein của cơ thể.

Ure máu và creatinin máu tăng cao song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần.

Ure máu tăng nhiều, creatinin tăng ít là biểu hiện tăng ure ngoài thận.

Kali máu

K máu bình thường hoặc giảm, khi K máu cao là biểu hiện có đợt cấp, có kèm theo thiểu niệu hoặc Vô niệu.

PH máu giảm

Suy thận giai đoạn 3-4, PH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu.

Calci máu giảm, phosphor máu tăng

Có khả năng do cường cận giáp thứ phát.

Protein niệu

Ở giai đoạn 3-4 bao giờ cũng có nhưng không cao, phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy thận.

Hồng cầu niệu

Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi tiết niệu. Trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu niệu nhưng khi đã có suy thận thì ít gặp đái máu. 

Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu

Trong trường hợp suy thận do viêm bể thận mạn.

Trụ niệu

Trụ hạt hoặc trụ trong và to là dấu hiệu của suy thận mạn.

Ure niệu

Càng suy thận nặng ure niệu càng thấp. Ở giai đoạn cuối thường chỉ đào thải khoảng 6 g/ 24h.

Thể tích nước tiểu

Có giai đoạn nước tiểu nhiều 2-3 l/24h, nhất là do viêm thận bể thận mạn. Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.

Suy thận mạn nặng nước tiểu vẫn được 500-800 ml/24h. Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.

10.6. Điều trị suy thận mạn

Tùy theo giai đoạn suy thận để có chế độ điều trị bao gồm:

- Điều trị bảo tồn.

- Lọc máu ngoài thận chu kỳ: Lọc màng bụng và chạy thận nhân tạo.

- Ghép thận.

Bên cạnh chế độ điều trị trên, cần lưu ý tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn. Các bạn có thể tham khảo trong phần chế độ ăn của người bị bệnh thận. Chống lại các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh.

Giải pháp lọc máu tại nhà cho người suy thận mạn

Lọc màng bụng - Một giải pháp lọc máu tại nhà cho người suy thận mạn đã được khoa thận - Tiết niệu triển khai thành công.

Với bệnh nhân suy thận, các chất độc không thể thải ra ngoài cơ thể khiến các độc tố trong máu tăng cao. Thông thường, bệnh nhân suy thận sẽ được "chạy thận nhân tạo” theo quy trình: Rút máu ra khỏi cơ thể, đưa qua máy (thận nhân tạo) lọc sạch rồi trở lại cơ thể. Tuy nhiên, lọc máu bằng thận nhân tạo sẽ chỉ thực hiện được tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện.

Vì vậy, "lọc màng bụng” sẽ giúp bệnh nhân hoàn toàn chủ động điều trị tại gia đình. Với phương pháp "lọc màng bụng”, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn, kiêng cữ nghiêm ngặt như lọc máu bằng phương pháp khác và ít xảy ra biến động huyết áp. Với phương pháp này, việc lọc máu sẽ được thực hiện bởi chính màng bụng của bệnh nhân thay vì phải sử dụng màng thận nhân tạo. Khởi đầu, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật đặt Catheter (một ống nhỏ) tại vùng bụng. ống này sẽ là đường dẫn đưa dịch lọc vào ổ bụng. Sau 4 giờ trong ổ bụng, các chất độc trong máu sẽ thẩm thấu qua các mạch máu màng bụng vào dịch lọc. Khi đã “hút” các chất độc, dịch lọc chứa các độc tố sẽ được thải qua ống nhỏ đã được đặt cố định. Sau khi thải hết dịch lọc "bẩn" qua ống dẫn, bệnh nhân sẽ tiếp tục quy trình mới: Đưa dịch lọc sạch vào ổ bụng và lại thải ra sau 4 giờ. Lượng dịch lọc đưa vào ổ bụng khoảng 2 lít mỗi lần, và mỗi ngày sẽ thực hiện 4 lần. Theo các bác sĩ, với phương pháp này, sức khỏe bệnh nhân được cải thiện về chế độ ăn cũng như trong đời sống riêng tư.

Chi phí cho dịch lọc, thuốc và vật tư tiêu hao khoảng 7-8 triệu đồng/tháng/bệnh nhân. So với thu nhập chung, đây là khoản chi phí cao. Tuy nhiên, với bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả cơ bản.

Hiện tại, có khoảng 40 bệnh nhân đang điều trị theo phương pháp này từ nhiều tỉnh: Bến Tre, Vĩnh Phú, Quảng Ninh, Lạng Sơn... thực ra đây không phải là phương pháp mới, nhưng trước đây chưa có điều kiện thực hiện một cách bài bản và bị bỏ qua do điều kiện chưa cho phép.

Suy thận và các phương pháp lọc máu

Ngày nay, để điều trị suy thận mạn, người ta thường áp dụng lọc máu định kỳ với 2 phương pháp: Chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc. Trong trường hợp suy thận cấp do nhiễm trùng thì người ta cũng áp dụng một trong hai cách này.

Chạy thận nhân tạo đơn giản nhưng đòi hỏi bệnh nhân phải vào bệnh viện, thẩm phân phúc mạc Ít tốn kém và việc thực hiện nhanh hơn. Các nhà khoa học đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân bị suy thận cấp do nhiễm trùng, một nhóm được chạy thận nhân tạo và nhóm kia được thẩm phân phúc mạc.

Kết quả nhóm bệnh nhân thẩm phân phúc mạc tử vong nhiều hơn (tỷ lệ tử vong là 47%), trong khi nhóm chạy thận nhân tạo có tỷ lệ tử vong chỉ là 5%. Ngoài phương pháp trên còn có phương pháp nhóm chạy thận nhân tạo ít tốn kém về tiền bạc, đỡ mất thời gian và creatinin máu cũng giảm được nhiều hơn.

Đã đưa ra khuyến cáo những trường hợp suy thận do nhiễm trùng nên chạy thận nhân tạo thay cho thẩm phân phúc mạc.

Những vấn đề nguy hiểm trong liệu pháp chạy thận thường phát sinh từ ống dẫn máu người bệnh ra ngoài. Các nhà khoa học đang chế tạo một loại ống dẫn mới an toàn hơn.

Bệnh nhân chạy thận là những người có thận không thể lọc máu theo đúng chức năng của nó. Máy chạy thận đảm nhận vai trò này. Nó đưa máu ra ngoài cơ thể, làm sạch, rồi đưa trở lại. Trước khi tiến hành điều trị, bác sĩ phải cấy dưới da bệnh nhân một ống dẫn được chế tạo từ chất liệu tổng hợp. Ống này được nối với tĩnh mạch chính để đưa máu từ tĩnh mạch sang máy.

Tuy nhiên, rắc rối có thể nảy sinh khi cơ thể người bệnh được kết nối với máy chạy thận. ống dẫn tạo ra áp lực lên tĩnh mạch, khiến cho chúng có thể bị hẹp lại. Sự co lại của mạch máu đôi khi làm giảm lượng máu chảy qua ống. Để khắc phục vấn để này, người ta phải sử dụng biện pháp phẫu thuật.

Ngoài ra, ống dẫn trên còn có thể gây ra một căn bệnh gây chết người, được gọi là "tăng sản màng trong mạch máu". Hiện tượng này có thể gây tắc tại điểm tiếp giáp của mạch máu với ống dẫn chỉ trong vòng vài tháng. Chính vì vậy, phần lớn ống dẫn cần được thay thế trong vòng một năm và nhiều bệnh nhân phải phẫu thuật tới ba lần/năm.

Các chuyên gia đang chế tạo một loại ống có dạng xoắn với mục đích tránh được những rắc rối trên. Họ cho rằng sẽ có khoảng một phần ba số người chạy thận được lợi từ thiết bị mà họ đang chế tạo, chủ yếu là những đối tượng phải điều trị trong thời gian dài hoặc mắc bệnh do có tiền sử bệnh đái tháo đường type 2.

Nhóm nghiên cứu cho biết, ống dẫn của họ hiệu quả hơn vì có dạng xoắn ốc, cho phép dòng máu chảy xoáy qua ống giống như cách thức nó chảy trong mạch máu cơ thể. Nhờ vậy, nguy cơ gặp rắc rối sẽ giảm.

Ống dẫn mới đã được kiểm tra trong phòng thí nghiệm và đang bắt đầu được thử nghiệm trên bệnh nhân. Phát minh này sẽ tạo ra một sự đổi thay cho bệnh nhân chạy thận. Mọi người đều được lợi nếu hạn chế được phẫu thuật. Người bệnh sẽ được lợi trước tiên, sau đó là các cơ sở y tế.

11. Những điều cần biết về tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể có ưu thế hơn các biện pháp điều trị sỏi thận khác nếu chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 20 mm. Ưu điểm của nó là can thiệp không xâm nhập, người bệnh không phải nằm viện, giảm được thời gian và chi phí điều trị.

Sỏi tiết niệu chiếm khoảng 30-40% các bệnh đường tiết niệu. Hình thái bệnh sỏi đường tiết niệu cũng rất phức tạp nên một phương pháp điều trị không thể giải quyết được tất cả các loại sỏi.

Trong đó, sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể vào những năm 80 của thế kỷ trước là một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu. Căn cứ vào vị trí (sỏi ở thận hay niệu quản, bàng quang, niệu đạo), kích thước và mức độ ảnh hưởng của sỏi đến thận, bác sĩ sẽ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

Tán sỏi ngoài cơ thể có ưu thế hơn trong điều trị sỏi thận khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 20mm trở xuống. Ưu điểm của phương pháp này là giảm thời gian và chi phí điều trị. Tuy nhiên, nó không thể thay thế hoàn toàn các phương pháp. Trong những trường hợp phức tạp, bác sĩ có thể phối hợp với nội soi lấy sỏi, thậm chí đôi khi phải mổ mở.

Có nhiều cách điều trị sỏi tiết niệu mà không cần mổ mở như tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser, mổ nội soi, lấy sỏi qua da hay tán sỏi ngoài cơ thể... Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu bệnh nhân đến viện khi sỏi còn nhỏ; sỏi chưa gây hậu quả xấu đến thận, nghĩa là chức năng bài tiết của thận còn tốt, đường tiết niệu không bị hẹp, bảo đảm đường ra của sỏi an toàn, thông suốt. Nếu bệnh nhân đến viện khi sỏi đã to, chức năng thận đã yếu thì không được chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể; mà có thể áp dụng một số phương pháp ít xâm nhập khác như mổ nội soi, lấy sỏi qua da... Mổ mở là lựa chọn cuối cùng.

Trong y học, bất kỳ phương pháp can thiệp nào cũng có biến chứng, tán sỏi ngoài cơ thể cũng vậy, tuy tỷ lệ rất thấp. Biến chứng thường gặp sau tán sỏi là viêm nhiễm đường tiết niệu (nếu trước khi tán bệnh nhân có tiềm ẩn nhiễm khuẩn đường tiết niệu), chảy máu, ảnh hưởng đến cơ quan kế cận... Riêng sỏi tái phát thì phương pháp điều trị nào cũng có, bởi nguyên nhân sinh sỏi là bệnh lý về chuyển hóa. Phương pháp can thiệp nào gây sang chấn lớn cho đường tiết niệu thì tỷ lệ tái phát sẽ cao hơn. Tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi ít gây sang chấn hơn mổ mở nên cũng ít gây tái phát hơn, với điều kiện người bệnh phải uống nhiều nước (trên 2 lít/ngày).

Chi phí cho một ca tán sỏi ngoài cơ thể hiện nay không quá cao so với thu nhập của người dân, nhất là khi so sánh với các cách điều trị khác. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ triển khai được ở những nơi có cơ sở vật chất tốt, đồng bộ.

12. Chất ức chế ACE có thể giúp bệnh nhân tim và thận

Chất ức chế ACE, một loại dược phẩm dùng để giảm sự tăng huyết áp, cũng có thể cải thiện đáng kể tình trạng bệnh của các bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim và thận, giúp kéo dài sự sống cho họ.

Nhiều người bị suy tim cũng có thể mắc bệnh thận mạn tính. Chất ức chế ACE có thể bảo vệ các bệnh nhân bị thận khỏi bị mắc bệnh thận mạn tính (có hoặc không có bệnh tim).

Chứng suy tim là một chứng bệnh được cho là thường hay xảy ra, còn chất ức chế ACE là một loại thuốc giúp cải thiện khả năng sống sót cho các bệnh nhân này.

Các bác sĩ đã nghiên cứu tác động của chất ức chế ACE đối với khả năng cứu sống cho 295 người cao tuổi nhập viện vì suy tim và một số trong đó bị bệnh thận mạn tính.

Có 52 người trong số bệnh nhân này có một hoặc nhiều bệnh thường tính toán một lý do để không dùng chất ức chế ACE như thuốc làm giảm tăng huyết áp hoặc có nồng độ kali cao. Các hiệu quả tỏ ra “rất nghèo” ở những bệnh nhân này.

Chỉ có 3% số bệnh nhân còn sống bến năm sau đó - đó là những người nhận thức được sự cấm dùng chất ức chế ACE và không được kê toa thuốc khi rời bệnh viện. Khi các bệnh nhân này được cho sử dụng chất ức chế ACE, khả năng sống sót tăng từ 3% lên 19%.

Con số này được so sánh với các bệnh nhân suy tim còn sống sau bốn năm không bị bệnh thận mạn tính và không sử dụng chất ức chế ACE là 22%. Tỉ lệ này tăng đến 33% ở những bệnh nhân sử dụng chất ức chế ACE.

Các kết quả cho thấy chúng ta có thể kéo dài sự sống cho các bệnh nhân suy tim và mắc bệnh thận mạn tính bằng chất ức chế ACE.