Chẩn đoán và điều trị của một số bệnh thận thường gặp (phần 1)

1. Các dấu hiệu của bệnh thận

Khi thấy đau lưng hoặc trục trặc về tình dục, nhiều người nghĩ ngay mình bị bệnh thận. Thực ra, có đến 98% trường hợp đau lưng do các bệnh khác như cột sống, thần kinh tọa... Còn tình trạng nhược dương có nguyên nhân từ hệ thần kinh.

Trong bệnh thận, bệnh nhân bị đau vùng hông lưng, sát gần xương sườn, có thể kèm theo sốt. Nếu bị sỏi thận, cơn đau sẽ rất dữ dội, từ sau lưng lan xuống bộ phận sinh dục, thường gọi là cơn đau quặn thận.

Sự thay đổi màu sắc và độ trong của nước tiểu cũng là một biểu hiện của bệnh thận. Bình thường, nước tiểu trong, có màu vàng từ nhạt tới hơi sẫm .

Nước tiểu vàng cũng có thể do lao động nhiều mà ít uống nước, do thuốc hoặc bệnh ở bàng quang.

Để xác định, cần đi khám bác sĩ chuyên khoa tiết niệu sinh dục để làm các xét nghiệm.

Nếu có kèm triệu chứng tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu són... thì đó là do bệnh tại bàng quang hay niệu đạo chứ không phải bệnh do thận.

Tình trạng yếu sinh lý và những trục trặc trong chuyện tình dục thường được đổ lỗi cho thận. Tuy nhiên, thực tế hoàn toàn không phải vậy mà là do mạch máu đến bộ phận sinh dục bị hẹp tắc, nguyên nhân là thần kinh điều khiển tại chỗ hoặc trên não bị trục trặc.

Cách phòng bệnh thận tốt nhất hiện nay là uống nhiều nước (ít nhất là 2 lít mỗi ngày), đặc biệt là khi làm việc ngoài nắng, trong môi trường nóng nực, tập thể thao, lao động nặng. Nếu 6-7 tiếng mới thấy buồn đi tiểu và nước tiểu có màu vàng sẫm thì chắc chắn cơ thể bạn chưa được cung cấp đủ nước chứ không phải do thận suy.

2. Phương pháp mới thử nghiệm nước tiểu giúp cảnh báo suy thận

Các nhà khoa học đã công bố phát hiện một loại xét nghiệm protein trong nước tiểu giúp cảnh báo về nguy cơ suy thận hoặc thải loại sau khi phẫu thuật ghép thận.

Điều này có một khả năng thay đổi triệt để cách thức kiểm soát các bệnh nhân ghép thận. Thông thường việc kiểm soát không cân giải phẫu có thể giúp bác sĩ gia giảm thuốc chống thải loại theo nhu cầu bệnh nhân, kê toa liều thấp hơn cho các bệnh nhân ổn định hơn hoặc gia tăng liều cho những bệnh nhân tỏ ra có những dấu hiệu thải loại đầu tiên.

Nếu áp dụng thành công, xét nghiệm mới có thể giúp bệnh nhân tránh được việc sinh thiết gây đau đớn và giảm chi phí

Dưới đây là một số bệnh lý cụ thể và cách điều trị bệnh

3. Viêm cầu thận cấp

3.1 Đại cương

Theo quan niệm cổ điển, viêm cầu thận cấp gồm hai hình thái có tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau là viêm cầu thận cấp thông thường và viêm cầu thận cấp ác tính:

- Viêm cầu thận cấp thông thường hầu hết xuất hiện sau nhiễm liên cầu khuẩn với triệu chứng như phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp, có protein niệu, có thể có suy tim, suy thận. Đặc điểm giải phẫu bệnh học là tăng sinh tế bào trong mạch , nghĩa là trong mao quản cầu thận. Bệnh này có thể khỏi hoàn toàn.

- Viêm cầu khuẩn ác tính xuất hiện đa số không do liên cầu khuẩn, khởi phát từ từ với các triệu chứng như phù, thiểu niệu kéo dài, suy thận tiến triển nhanh, tử vong sớm nên còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Đặc điểm giải phẫu học là tăng sinh tế bào Bowman và tổ chức xơ dạng hình liềm nên còn được gọi là viêm cầu thận hình liềm.

Ngày nay nhờ những tiến bộ trong sinh thiết xem qua kính hiển vi điện tử, nhờ kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng, đã thống nhất:

- Viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà còn là một hội chứng gọi là hội chứng cầu thận cấp. Lý do là bệnh cảnh lâm sàng giống nhau nhưng tổn thương bệnh học rất đa dạng. Nguyên nhân khác nhau: Bệnh không chỉ do liên cầu mà còn do tụ cầu, phế cầu, virus... Hội chứng viêm cầu thận cấp còn biểu hiện thứ phát sau các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp, viêm động mạch quanh nút, hội chứng ure máu, tan máu...

- Viêm cầu thận cấp ác tính trước đây còn gọi là viêm cầu thận bán cấp nay được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Tên gọi này đặc trưng cho quá trình tiến triển của bệnh, tử vong sớm do suy thận, ít qua khỏi sau 6 tháng.

3.2. Biểu hiện lâm sàng

Bệnh hay gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn liên cầu ở cổ hang hoặc ngoài da 7-15 ngày. Nhiễm khuẩn ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn.

Các bệnh nhiễm khuẩn ở răng cũng có thể dẫn đến viêm cầu thận cấp. Viêm cầu thận cấp cũng xảy ra do nhiễm virus, tụ cầu, hoặc do các bệnh khác.

Khởi phát

Thường đột ngột, có thể có dấu hiệu báo trước như mệt mồi, chán ăn, cảm giác tức mỏi vùng hông lưng cả hai bên.

Cũng có bệnh nhân đến còn triệu chứng sốt, viêm họng hoặc viêm da

Phù

Lúc đầu thường xuất hiện ở mặt như nặng mi mắt, có thể qua khỏi nhanh nhưng cũng có thể lan xuống chỉ rồi toàn thân.

Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ngón tay.

Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân. Có thể phù nặng toàn thân, ở bụng, lưng, bộ phận sinh dục. Nặng hơn có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim, phù phổi cấp, phù não.

Phù phụ thuộc ít nhiều vào ăn uống.

Đái ít hoặc vô niệu

Xuất hiện sớm. Bệnh nhân thường đái được khoảng 500-600ml/24h. Khi có thiểu niệu (nước tiểu dưới 500ml/24h) hoặc vô niệu (nước tiểu dưới 200ml/ 24h) là có biểu hiện suy thận cấp.

Đi máu

Thường xuất hiện sớm cùng phù.

Đái máu đại thể, nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu khi hồng cầu niệu trên 300000 phút. Hoặc đái máu vi thể có hồng cầu niệu nhưng không nhiều. Hồng cầu thường méo mó, vỡ thành nhiều mảnh, nhược sắc. Trụ hồng cầu là một dấu hiệu, đặc trưng chứng tỏ là từ thận xuống. Đái máu đại thể thường khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài, hồng cầu niệu thường 3 tháng mới hết. Do đó phải theo dõi dài ngày, ba tháng xét nghiệm lại nước tiểu một lần.

Cao huyết áp

Trên 60% số bệnh nhân có biểu hiện cao huyết áp. Tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Phù phổi cấp là một tai biến thường gặp do cao huyết áp, phù và suy tim trái.

Suy tim

Ít gặp, nhưng nếu có thì tiên lượng thường xấu.

Có thể suy tim trái do cao huyết áp.

Có thể suy tim toàn bộ do giữ muối, giữ nước và cao huyết áp

3.3. Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

Thường có thiếu máu nhẹ, bình sắc hoặc nhược sắc.

Tốc độ máu lắng tăng. 

Protein niệu

Bao giờ cũng có, trung bình từ 2-3g/24h, cá biệt protein niệu tăng trên 3,5g/ 24h. Rất hiếm gặp hội chứng thận hư ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp.

Bổ thể máu giảm

90% bệnh nhân có bổ thể máu giảm, giảm thành phần C3 là chủ yếu. Tuần thứ 5 vẫn thấp ,sang tuần thứ 6 mới trở về bình thường.

Kháng thể kháng liên cầu tăng

Đáp ứng miễn dịch trong viêm cầu thận cáp biểu hiện rõ rệt với sự hiện diện của một hoặc nhiều coenzyme liên cầu.

- Kháng Streptolysin O (ASLO)

- Kháng Streptokinase (ASK)

- Kháng Nicotinadenin dinucleotidase (ANADAZA)

- Kháng Hyaluronidase (AH]).

Tăng ASLO rất đặc hiệu cho nhiễm khuẩn liên cầu ở họng nhưng nhiễm khuẩn ngoài da thì ít đặc hiệu hơn. ASLO thường tăng trước các men khác. Cho nên cần xác định nhiều men và tiến hành nhiều lần.

Tiến triển

Viêm cầu thận cấp do liên cầu thường xuất hiện ở trẻ em và tiên lượng tốt hơn. 80% ở trẻ em khỏi hoàn toàn.

Ở người lớn khỏi 60%, thường tiên lượng nặng hơn. Có thể khỏi hoàn toàn (60%), chết trong đợt cấp (1-2%) trong vòng 2-6 tuần, tiến triển nhanh (6- 10%) tử vong trong vòng 6 tháng, viêm cầu thận mạn (10-20 %) tiềm tàng trong nhiều năm.

3.4. Điều trị

Chỉ định cho kháng sinh penicillin hoặc kháng sinh thích hợp

Khi có dấu hiệu nhiễm liên cầu. Tuy nhiên chưa có tư liệu nào khẳng định rằng kháng sinh có thể ngăn ngừa sự nặng lên của bệnh viêm cầu thận cấp do liên cầu.

Có thể cho Benzathyl benzylpenicillin (exten- cillin) mỗi tháng 24 triệu đơn vị để đề phòng tái nhiễm liên cầu.

Các thuốc Corticosteroid và giảm miễn dịch không có tác dụng, do đó không cần dùng

Chủ yếu là điều trị triệu chứng

Phù, suy tim

- Hạn chế nước, ăn nhạt.

- Lợi tiểu: Furosemid (lasix) 40 mg x 1-2 viên/24h. Khi có phù phổi và phù phổi cấp thì tiêm tĩnh mạch 20mg x 1-2 ống.

Cao huyết áp

- Dùng lợi tiểu và ăn nhạt như trên.

- Alphamethyldopa 250mg x 1 - 2 viên/24h. Hoặc Nifedipin chậm 20mg x 1 - 2 viên/24h.

- Thuốc an thần.

- Thuốc trợ tim.

Chỉ nên dùng sau khi chống phù và cao huyết áp tốt nhưng vẫn còn dấu hiệu ứ huyết ở tuần hoàn phổi, suy tim.

Thường chỉ trong 1 tuần là bệnh nhân sẽ đái tốt, các triệu chứng khác giảm dân. Nếu không đáp ứng, đái ít, lượng ure và creatinin trong máu tăng cao, có chỉ định lọc máu ngoài thận.

Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt

Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi và dinh dưỡng hợp lý: Ăn nhạt, ít mì chính, ít protid, dùng protid có giá trị sinh học cao như trứng, sữa, thịt, cá nạc, nhất là khi có thiểu niệu, ure máu tăng cao... Khi có thiểu niệu thì tạm ngừng rau quả đề phòng tăng kali máu.

4. Viêm cầu thận mạn tính

4.1.Đại Cương

Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận, tiến triển từ từ, kéo dài nhiều năm.

Biểu hiện lâm sàng có thể có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu, cao huyết áp nhưng cũng có thể chỉ có hồng cầu niệu và protein niệu đơn độc. Cuối cùng sẽ dẫn đến suy thận mạn. Do có nhiều nguyên nhân và tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau nên hiện nay có nhiều tác giả gọi là hội chứng cầu thận mạn.

4.2. Nguyên nhân

Do viêm cầu thận cấp.

Do viêm cầu thận có hội chứng thận hư.

Do viêm cầu thận tăng IgA và ban dạng thấp Scholein - Hennoch.

Do các bệnh toàn thể như Lupus ban đỏ hệ thống hoặc do bệnh chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh cầu thận di truyền.

Không rõ nguyên nhân.

4.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

Protein niệu

Từ 2-3 g/24h. Trong giai đoạn viêm cầu thận tiềm tàng, protein niệu có thể ít hơn. Nếu tăng quá 3,5 g/24h là có biểu hiện hội chứng thận hư.

Phù

Phù trắng mềm, ấn lõm. Có khi chỉ nặng mí mắt. Trong giai đoạn tiềm tàng có khi phù không rõ rệt. Nếu có xuất hiện hội chứng thận hư thì phù to, toàn thân, tiến triển nhanh, có thể có cổ trướng.

Cao huyết áp

Trên 80% có cao huyết áp nhưng thường là những trường hợp đã có suy thận.

Hồng cầu niệu

Thường có, ít khi có đái máu đại thể, thường chí là đái máu vi thể.

Trụ niệu

Trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt. Khi đã có suy thận thường có trụ to.

Thiếu máu

Thiếu máu thường gặp trong hầu hết các trường hợp, khi đã có suy thận thì thiếu máu càng nặng.

Chẩn đoán hình ảnh

Rõ nhất là siêu âm: Hai thận đều nhau, bờ không gồ ghê. Khi đã có suy thận thường hai thận teo nhỏ đều nhau. Đài bể thận có thể bình thường. Ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ.

Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển âm ỉ, phù tái phát nhiều lần rồi dẫn đến suy thận. Trong quá trình tiến triển có thể xuất hiện nhiều đợt có hội chứng thận hư.

Hoặc có thể khởi phát bằng một hội chứng thận hư (viêm cầu thận có hội chứng thận hư) rồi dẫn đến viêm cầu thận mạn rồi suy thận mạn.

Tiên lượng tùy theo thể bệnh. Có thể kéo đài 5- 10 năm, có trường hợp trên 20 năm mới suy thận nặng.

Tiên lượng còn phụ thuộc các yếu tố gây nặng bệnh như xuất hiện cao huyết áp ác tính, các đợt nhiễm khuẩn cấp tính, có thai...

4.4, Điều trị

Tùy theo giai đoạn của bệnh

- Điều trị các triệu chứng và biến chứng

Nghỉ ngơi, ăn nhạt, ít mì chính, dùng lợi tiểu khi có phù và cao huyết áp. Khi cần thì thêm thuốc hạ áp.

Cho kháng sinh khi có đợt nhiễm khuẩn. Cần dùng kháng sinh thích hợp, kéo dài 7-14 ngày. Tránh các kháng sinh gây độc cho thận như tetracycline, gentamicin, kanamycin...

- Điều trị hội chứng thận hư nếu có

- Điều trị các bệnh chính dẫn đến viêm cầu thận mạn như lupus ban đỏ hệ thống hoặc đái tháo đường.

- Khi đã có suy thận cần hạn chế protid trong thức ăn.

- Tránh dùng các thuốc và kháng sinh gây độc cho thận đặc biệt là nhóm aminosid.

5. Viêm thận bể thận cấp

5.1. Đại cương

Là bệnh viêm tổ chóc kẽ của thận do nguyên nhân nhiễm khuẩn. Bệnh có thể tiến triển mạn tính hoặc cấp tính.

5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

Dấu hiệu nhiễm khuẩn

Xuất hiện rầm tộ.

Sốt cao kèm rét run, sốt dao động.

Thể trạng suy sụp nhanh, môi khô, lưỡi bẩn.

Bạch cầu trong máu tăng, tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

Có khi nhiễm khuẩn huyết.

Đau

Đau vùng hố sườn lưng, đau một bên hoặc hai bên.

Thường đau âm ĩ, có khi đau dữ dội.

Đau lan xuống dưới.

Dấu hiệu vỗ hông lưng (+): Khi vỗ bệnh nhân có phản ứng đau, tức, rất có giá trị nhất là trong trường hợp vỗ đau một bên.

Nhiều trường hợp có cơn đau quặn thận do có sói gây viêm.

Hội chứng bàng quang

Thường có nhưng không phải là luôn có.

Đái buốt: Cảm giác nóng rát, đau buốt.

Đái dắt: Cảm giác mót đái, buộc phải đi đái nhiều lần, Mỗi lần đái lượng nước tiểu rất ít, có khi chỉ có vài giọt.

Đái đục, nhiều trường hợp có đái máu.

Thận

Có thể khám thấy thận to lên, sờ thấy khối thận, ấn đau tức.

Có dấu hiệu chạm thắt lưng.

Có thể có hình ảnh sỏi cản quang trên phim X quang bụng, hoặc phim chụp tĩnh mạch thận (UIV).

Siêu âm có thể phát hiện sỏi thận hoặc giãn đài bể thận do sỏi niệu quản.

Nước tiểu

Đái đục: Nguyên nhân do có nhiều vi khuẩn và bạch cầu.

Đái mủ có thể có.

Đái máu đại thể hoặc vi thể.

Bạch cầu niệu nhiều protein niệu có nhưng rất ít, thường dưới 1g/ 24h hoặc dương tính +, ++.

Vi khuẩn niệu, thường một loại, đa số do trực khuẩn Gram (-), cũng có trường hợp nhiễm tụ cầu vàng.

Máu

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Có thể có nhiễm khuẩn huyết.

Khi ure, creatinin máu tăng cao là do có suy thận mạn,

Tiến triển

Tiến triển thường là tốt nếu điều trị kháng sinh đúng và đủ liều. Các triệu chứng lâm sàng thường khỏi nhanh, nhiệt độ giảm, đái tốt lên.

Bạch cầu niệu giảm, bạch cầu máu giảm.

Nước tiểu trở lại bình thường sau một đến hai tuần.

Nếu điều trị không đúng, nhất là không đủ liều thì thường tái phát nhiều lần, chuyển thành mạn tính, cao huyết áp, suy thận.

Điều quan trọng là phải loại bỏ được các yếu tố bệnh nguyên thuận lợi cho việc gây bệnh như sói, u tiền liệt tuyến.

Có thể tử vong trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hoặc do hội chứng ure máu cao.

5.3. Điều trị

Phải cho kháng sinh

Kháng sinh nhóm Quinolon là tốt nhất, gentamicin cũng là những kháng sinh có tác dụng tốt đối với trực khuẩn Gram (-). Nên cho thuốc kéo dài 10-15 ngày, cho 2 đợt cách nhau 1 tuần dù xét nghiệm vi khuẩn niệu đã âm tính.

Theo kháng sinh đồ là tốt nhất. Nếu không có kháng sinh đó thì chọn kháng sinh có tác dụng với trực khuẩn Gram (-) trước. Tuyệt đối không cho penicillin khi chưa có kháng sinh đồ.

Khi suy thận thì tránh dùng các kháng sinh độc với thận như tetracycline, gentamicin...

Thông thường nên dùng Biseptol 0,48g cho 2 viên mỗi ngày, trong 10 ngày, cần uống nhiều nước.

Tìm và loại bỏ các yếu tố thuận lợi

Dinh dưỡng

Ăn nhẹ, uống nhiều nước, uống nước lọc, nước quả trong những ngày đầu. Nếu có vô niệu thì kiêng rau quả và hạn chế nước.

Bù nước và điện giải bằng đường truyền tĩnh mạch nếu mất nhiều nước.

Có suy thận phải cho chế độ ăn giảm đạm.

Vệ sinh phòng bệnh.

Cần vệ sinh thường kỳ bộ phận sinh dục, tiết niệu. Tránh dùng thủ thuật soi bàng quang, sonde tiểu khi không cần thiết.

6. Viêm thận bể thận mạn

6.1. Khi niệm

Viêm thận bể thận mạn là một bệnh do hậu quả của các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu kéo đài, tái phát nhiều lần, điều trị không dứt điểm.

 Là một bệnh thường gặp, chiếm 30% các bệnh mạn tính thường gặp.

6.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

Tiền sử

Nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều lần.

Có tiền sử sỏi, thận đa nang, đị dạng đường tiết niệu, u tiền liệt tuyến, nước tiểu bàng quang phụt ngược.

Lý do đến khám có thể là:

Với một hội chứng bàng quang (đái buốt, đắt...) tái đi tái lại.

Do viêm thận bể thận cấp

Có cơn đau quặn thận kiểu sỏi tiết niệu hoặc chỉ vì đau vùng hông lưng, đau tức, khó chịu khi thay đổi tư thế, khi lao động nặng.

Một hội chứng ure máu cao.

Có khi bệnh nhân đến khám chỉ vì đau đầu, thiếu máu, do cao huyết áp.

Triệu chứng lâm sàng:

Không phù, trái lại bệnh nhân có biểu hiện da khô, đàn hồi giảm kiểu mất nước.

Chỉ phù khi đã có suy thận nặng, dinh dưỡng kém hoặc có thể thiểu niệu, vô niệu.

Có thể có hội chứng bàng quang như: đái buốt, đái dắt, đái đục, đái máu. Đái máu cũng có thể là đo sỏi, u, lao thận...

Đau ê ẩm vùng hông lưng, một hoặc hai bên, võ vùng hông lưng bệnh nhân đau tức.

Khi có đái nhiều kèm theo là do khả năng cô đặc nước tiểu giảm.

Thiếu máu: Khi đã có suy thận thì có da xanh, niêm mạc nhợt, số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm. Cần chú ý rằng bệnh nhân thận đa nang hồng cầu thường tăng.

Cao huyết áp thường xuất hiện muộn khi đã có suy thận.

Triệu chứng cận lâm sàng:

Protein niệu thường dưới 1g/24h, ít khi trên 2ø/ 24h.

Bạch cầu niệu: 5000mg/phút, có thể có tế bào mủ.

Hồng cầu niệu có hoặc không có. Trừ trường hợp có nhiều và có đái mủ là có biến chứng hoại tử núm thận hoặc có sỏi thận.

Vi khuẩn niệu 105/ml trở lên.

Khả năng cô đặc giảm sớm. Làm nghiệm pháp cô đặc tỷ trọng thấp.

Phân ly chức năng của ống thận: Khả năng cô đặc, giảm tỷ trọng nước tiểu thấp nhưng mức lọc cầu thận bình thường. Đây là dấu hiệu để chẩn đoán sớm viêm thận - bể thận mạn.

Tiến triển

Tiến triển nói chung là chậm. Có khi hết vi khuẩn niệu bệnh vẫn tiến triển.

Thường có các đợt kịch phát.

Cuối cùng dẫn đến suy thận mạn sau nhiều năm tùy nguyên nhân.

Suy thận càng nhanh khi có các yếu tố thuận lợi sau: 

- Nhiều đợt kịch phát. 

- Huyết áp cao. 

- Dùng các kháng sinh gây độc cho thận. 

- Không loại bỏ được các yếu tố bệnh nguyên. 

6.3. Điều trị

Phải điều trị tốt các đợt kịch phát bằng kháng sinh thích hợp. Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ. Không dùng penicillin khi chưa có kháng sinh đồ vì nó nhạy với liên cầu nhưng đa số các trường hợp là nhiễm khuẩn Gram (-).

Kiên quyết loại bỏ các yếu tố bệnh nguyên như sỏi, u...

Dùng kháng sinh nhiều đợt theo kháng sinh đồ.

Khi có thận ứ mủ, phải thăm dò chức năng và giải quyết triệt để bằng phẫu thuật.

Khi có suy thận dùng kháng sinh phải lựa chọn cẩn thận, không dùng các kháng sinh gây độc cho thận.

Hạ huyết áp để làm giảm nguy cơ suy thận nhanh.

Chú ý chế độ dinh dưỡng cho phù hợp với bệnh nhân và giai đoạn diễu trị. Tránh mọi yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi cho bệnh tiến triển nặng hơn.

7. Hội chứng thận hư

7.1. Đại cương

Trước đây, thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận có protein niệu nhiều và được cho là do nhiễm mỡ ở ống thận.

Ngày nay hội chứng thận hư được dùng để chỉ một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện ở nhiều bệnh do tổn thương ở cầu thận, được đặc trưng bằng:

- Phù. 

- Protein niệu cao. 

- Protein máu giảm.

- Rối loạn mỡ máu. 

7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư

- Phù.

- Protein niệu trên 3,5g /24h.

- Protein máu dưới 60g/L, albumin máu giảm dưới 30 g/1.

- Lipid máu trên 900mg%; cholesterol máu trên 250mg% hoặc > 6,5 mmol/l.

- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Trong đó tiêu chuẩn 2,3 là bắt buộc, 3 tiêu chuẩn khác có thể thay đổi.

7.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Phù

Ở thể điển hình thì triệu chứng chủ yếu là phù.

Phù to toàn thân: phù mặt trước rồi xuống chỉ dưới, thắt lưng, bộ phận sinh dục...

Cổ trướng, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên.

Có khi phù não.

Đi ít Nước tiểu thường dưới 500 ml/ ngày, có khi ít hơn.

Da xanh, mệt mối, kém ăn. 

Protein niệu cao 

Có khi đến 30-40 g/1 và thấp hơn, ít nhất cũng trên 3,5g/24h, có thể có mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.

Bạch cầu niệu cũng thường có mặc dù không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Protein máu giảm.

Protein toàn phần máu giảm dưới 60g/1.

Albumin giảm nặng dưới 30g/1.

Alpha 2 globulin thường tăng.

Phospholipid, triglyceride, cholesterol đều tăng.

Na+ máu thường thấp, có thể do phù. 

K+ máu cũng thấp.

Na+ niệu thấp, K+ niệu cao hơn Na+ niệu.

Mức lọc cầu thận bình thường. Khi giảm thường là có suy thận.

Máu lắng thường tăng.

Tiến triển và biến chứng

Ở thể đơn thuần có khoảng 10% tự khỏi không cân điều trị.

Thể đơn thuần đáp ứng nhanh với prednisolon nhưng cũng dễ tái phát.

Thể viêm cầu thận bệnh thường tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận trong một thời gian không lâu 5-10 năm.

Có thể tử vong do biến chứng như nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc tiên phát, viêm tổ chức tế bào cơ.

Tử vong do suy thận mạn sau nhiều lần tái phát hội chứng thận hư.

Ở thể thứ phát tử vong còn phụ thuộc bệnh chính.

7.4. Điều trị

Chống phù:

Lợi tiểu:

+ Tốt nhất là phối hợp kháng aldosterol như spironolacton, aldacton với furosemid hoặc hypoth- iazid để hạn chế mất K+.

Khi không cho kháng aldosterol và có dùng lợi tiểu thì cần bổ sung K+. Dùng lasix nhiều thường gây mất nước, trụy mạch, giảm K+ máu. Dùng Lasix dài ngày có thể gây tăng acid uric máu.

+ Suy thận không cho hypothyazid vì làm giảm mức lọc cầu thận.

Bù protein cho cơ thể.

+ Dùng albumin là tốt nhất.

+ Plasma.

+ Tăng protein trong thức ăn, 1,5-2g/kg cân nặng.

Cho quá nhiều chất xơ là không cần thiết vì gây xơ hóa cầu thận và suy thận.

Prednisolon

Liều tấn công 1mg/ kg/ 24h, Kéo dài 1-2 tháng đối với người lớn. Trẻ em dùng liều 2 mg/ kg/ 24h.

Liễu củng cố bằng 1/2 liều tấn công, kéo dài 4- 6 tháng.

Liều duy trì 5-10 mg/24h, kéo dài hàng năm.

Chống chỉ định: Bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng, đái đường, tâm thần, cao huyết áp, suy thận...

Theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, cao huyết áp, xuất huyết tiêu hóa, đái đường, rối loạn tâm thần...

Nếu dùng các loại corticoid khác thì tính liều tương đương.

Các thuốc giảm miễn dịch khác

Cho khi không đáp ứng với prednisolon.

Thuốc Cyclophosphamid, 6M.P, liều 100 mg/24h

Hàng tuần phải thử công thức máu để xem mức độ giảm bạch cầu để giảm liều cho phù hợp.

Điều trị nhiễm khuẩn và biến chứng

Một số biến chứng như rối loạn tỉnh thân, đái đường, rụng tóc... ngừng thuốc biến chứng sẽ hết.

Đái máu do dùng cyclophosphamid thì cho uống nhiều nước là hết.

Nhiễm khuẩn phải dừng thuốc giảm miễn dịch để cho kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Mất nước, trụy tim mạch do dùng lasix cần bù nước, điện giải, plasma.

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào protein niệu. Có thể phục hồi hoàn toàn, một phần, khỏi...

Cần theo dõi đáp ứng với thuốc corticoid.