Biện pháp chống đau lưng bằng thuốc

I. BIỆN PHÁP CHỐNG ĐAU BẰNG THUỐC

Chống đau bằng thuốc ngày càng được sử dụng rộng rãi và đạt hiệu quả khá tốt. Trong các loại thuốc chống đau có:

- Thuốc vô cảm tại chỗ: có hiệu lực cao để phòng và chữa đau cấp. Thuốc có tác dụng chặn cơn đau từ ngoại vi khi cơn đau chưa bền vững, chưa có sự lưu chuyển các xung đau trong các mạng lưới neuron. Thuốc được sử dụng để gây tê dây thần kinh, gây tê rễ thần kinh hay gây tê vùng. Đối với các loại đau mạn, các loại thuốc gây tê hầu như không có tác dụng.

- Thuốc giảm đau ngoại vi: đại diện cho loại này là aspirin, thuốc có tác dụng ức chế men oxygénase.

- Thuốc giảm đau trung ương: đại diện cho loại này là morphin. Morphin vừa có tác dụng làm giảm tiết acetylcholin, vừa có khả năng kết hợp với acetylcholin để biến thành phức hợp không liên kết được với các choli-noreceptor. Morphin còn làm giảm hưng tính của các neuron trong các trung khu tiếp nhận cảm giác đau. Do đó nó vừa ngăn chặn được sự dẫn truyền qua sinap, vừa làm mất khả năng tiếp nhận các tín hiệu đau nên cắt các cơn đau rất hiệu quả.

Gần đây người ta thường sử dụng morphin tiêm trực tiếp vào các cấu trúc thần kinh để điều trị những cơn đau dữ dội, dai dẳng, khó chịu. Các kỹ thuật tiêm morphin được sử dụng có: morphin quanh màng cứng,  morphin quanh tủy sống, morphin tiêm trong áo v.v…

Các kết quả điều trị đau bằng tiêm morphin quanh màng cứng cho thấy phương pháp này đạt hiệu quả khá tốt, không gây thay đổi gì về ý thức, không gây ngứa, không gây buồn nôn, không gây biến động trong chức năng tuần hoàn và hô hấp (Viars et al, 1981).

- Những chất chống trầm cảm: tác dụng chính của những thuốc này là chống các trạng thái tâm thần trầm cảm và lo âu. Song theo ý kiến một số tác giả thì chúng có tác dụng giảm đau sớm hơn so với tác dụng chống trầm cảm. Cơ thể tác dụng của chúng là làm tăng tính nhạy cảm của các thụ cảm thể tiếp nhận encephalin (Katlan, 1976).

CÁC LOẠI THUỐC TÂN DƯỢC 

A. THUỐC TRẤN TĨNH THẦN KINH

Cấu trúc hoá học của chất 1,4 benzodiazepin (BDZ) đã được biết từ năm 1891: sau đó, lại được nghiên cứu từ 1935 và phát triển rộng từ sau 1945. Tuy nhiên, thuốc trấn tĩnh thần kinh đầu tiên lại không phải là một chất BDZ mà là một loại carbamat (meprobamate (equaml)), do Berger phát minh năm 1954.

Từ 1957, họ của BDZ được phát triển rất mạnh, thuốc đầu tiên trong loại này xuất hiện ở Pháp năm 1961 là chlordiazepoxid (librium). Từ đó, nhiều chất hoá học khác cũng được nghiên cứu sử dụng, nhưng vai trò gần như độc tôn của BDZ ngày càng được xác nhận.

Để tiện sử dụng trong kê đơn điều trị, người ta phân chia thành 2 loại:

Thuốc trấn tĩnh thần kinh (TTTK) benzodiazepin. Thuốc trấn tĩnh thần kinh không phải benzodiazepin.

Thuốc trấn tĩnh thần kinh là loại thuốc gì?

Theo định nghĩa của .Jelay và Deniker: "Thuốc TTTK là loại thuốc có tác dụng làm dịu trạng thái căng thẳng, cảm xúc và lo âu". Sau đó Delay và Deniker (1961) lại bổ sung thêm định nghĩa với tính chất loại trừ: "Thuốc TTTK là tất cả những thuốc an tâm thần (psycholeptique) hay thuốc làm dịu tâm thần (psychosédative mà không phải thuốc ngủ, cũng không phải là thuốc an thần kinh (neuroleptique)".

1. Thuốc trấn tĩnh thần kinh benzodiazepin Nói chung, thuốc TTTK BDZ có 4 tác dụng:

• An thần giải lo (anxiolytique). 
• Làm dịu và gây ngủ.
• Chống co giật.
• Làm thư giãn cơ.

Vì ở trong phạm vi thuốc điều trị kết hợp, nên các tác giả chỉ nên ở đây những nét cơ bản với những bảng phân loại chung.

2. Thuốc trấn tĩnh thần kinh không phải benzodiazepin

Ngoài carbamates còn có những thuốc khác được bào chế từ nhiều hoá chất khác nhau. 

3. Cách sử dụng thuốc TTTK

3.1. Chỉ định

- Những chỉ định thuốc TTTK trong bệnh tâm thần: 

+ Trạng thái lo âu. 

+ Loạn thần kinh chức năng. 

+ Trạng thái trầm cảm.

+ Giai đoạn cấp tính (kích động, mê sảng hay lẫn tâm thần) do sử dụng thái quá rượu (dùng equanil hay vallium tiêm bắp cho tới khi giảm những triệu chứng cấp tính chất).

-  Những chỉ định thuốc TTTK BDZ ngoài bệnh tâm thần:

+ Mất ngủ, động kinh, co cứng cơ, trạng thái căng thẳng cảm xúc ở những bệnh nhân tim mạch (cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, bệnh lý động mạch vành); một số bệnh trong các chuyên ngành phổi, sản, dạ dày, ruột, ngoài da.

+ Trong phẫu thuật, gây mê hồi sức.

+ Trong các thủ thuật khám xét bổ trợ, nhất là nội soi phế quản, tiêu hoá và tiết niệu...

+ Đặc biệt trong nhiễm độc cấp do chloroquine có thể dẫn tới những rối loạn thần kinh, tim mạch và hô hấp trước khi hôn mê đe dọa tử vong. Diazepam được coi như một thứ thuốc giải độc đặc biệt có hiệu quả đối với nhiễm độc này. theo cơ chế thay chỗ chất độc cố định trên những tế bào cơ tim, đã được sử dụng có kinh nghiệm ở châu Phi.

-  Tuy BDZ được sử dụng rộng rãi, ít tai biến, nhưng những tác dụng phụ và ngộ độc vẫn có thể xảy ra có khi nghiêm trọng. Vì vậy cần theo đúng chỉ định và liều lượng không nên lạm dụng kê đơn.

3.2. Chống chỉ định

- Nhược cơ là một chống chỉ định tuyệt đối độc nhất của những thuốc TTTK. Do tác dụng chuyên biệt của nó là giãn cơ, nên các triệu chứng nhược cơ sẽ trở nên trầm trọng và đe dọa tai biến "thức ăn vào nhầm đường".

Tuy nhiên, cần ghi nhận là trong hàng ngũ những thuốc TTTK, nhóm của những pipérazines (Atarax, Covatine, Opalène...) là những thuốc có tác dụng giãn cơ kém hơn.

- Suy hô hấp mất bù, đặc biệt đối với người già, do ba tác dụng cùng phối hợp, có thể làm cho bảng lâm sàng trở nên rất nặng: tác dụng làm suy giảm từ trung ương tới những trung tâm hô hấp (dù ở mức vừa phải), tác dụng giãn cơ và tăng tiết phế quản.

- Rối loạn chuyển hóa porphirin là một chống chỉ định đặc biệt đối với meprobamate, do tác dụng "chất cảm ứng enzym”, tuy tác dụng này còn kèm hơn so với các barbituric.

3.3. Những điều lưu ý khi sử dụng:

- Đối với người già: liều lượng thuốc TTTK phải dùng liều thấp, vì lý do:

+ Một phần, do chuyển hoá thuốc chậm hơn nên dễ dẫn tới quá tải thuốc trong cơ thể. Vì vậy, đòi hỏi phải dùng liều nhẹ. Thời gian bán hủy trong huyết tương của valium. ví dụ. là 20 giờ đối với người 20 tuổi, nhưng lại tới 90 đối với người già 80 tuổi.

+ Mặt khác, có những đe dọa tích lũy: rối loạn ý thức, rối loạn mất trí nhớ và ngã do giãn cơ.

- Đối với người mang thai: có thể do tác dụng của một vài thứ thuốc TTTK, nên người ta nhận định rằng, trong những năm gần đây có sự tăng lên song song những quái thai và lượng tiêu thụ thuốc TTTK trên thế giới. Hơn nữa. thuốc TTTK có khả năng đi qua hàng rào nhau thai. Đã có những thông báo lẻ tẻ về sự xuất hiện những dị dạng bẩm sinh trong thời kỳ thai nghén do dùng meprobamat, clordiazepoxid, diazepam.

Tuy chưa có những kết luận thống nhất, nhưng người ta khuyên nên thận trọng sử dụng thuốc TTTK trong 3 tháng đầu thai nghén: và nếu cần thì nên dùng chlorpromazine hay aliménazine, là hai loại thuốc chưa có thông báo tác hại đối với người mang thai.

- Buồn ngủ và kém linh hoạt: khi dùng thuốc TTTK, lúc đầu thường xuất hiện những hiện tượng khí sắc lạnh nhạt, giảm linh hoạt tính và những phần xạ đáp ứng chậm chạp.

Đây là những ảnh hưởng phiền phức đến một số ngành nghề và những hoạt động có liên quan như: lái các loại xe, điều khiển máy, nhân viên của những trạm bảo đảm an toàn, những nhân viên trong những lĩnh vực nghiệp vụ đòi hỏi sự tập trung sức chú ý, trí tuệ (tính toán, những công việc đòi hỏi trả lời nhanh và chính xác...).

Cần phải thăm dò sự nhạy cảm thuốc đối với từng người, và nếu thật cần thiết, cần lựa chọn một vài thứ mà tác động của nó tới khả năng linh hoạt ở mức hạn chế nhất, ví dụ, có một vài loại dưới đây:

+ Trong các carbamates, có tredum

+ Trong benzodiazepines: valium, seresta, nobrium (liều thấp), librium, urbanyl.

+ Trong số các piperazines: covatine (liều thấp), opalene.

+ Trong số các TTTK khác: heraldium.

- Đối với tiền sử bệnh nhân: cần phải khai thác tiền sử bệnh nhân có liên quan đến thuốc TTTK sử dụng.

+ Tiền sử ma tuý: những tai biến thường hay xảy ra, nhất là dùng benzodiazepin đối với những người nghiên ma tuý.

+ Tiền sử có phản ứng nghịch thường đối với thuốc TTTK: những cơn bệnh dại, những hành động thô bạo gây gõ...

+ Tiền sử tương đối đặc biệt: dị ứng, cảm ứng ngoài da đối với TTTK.

- Khi ngừng sử dụng TTTRK:

+ Đối với những bệnh nhân đang điều trị dài ngày bằng TTTK, thường hay xuất hiện hội chứng cai thuốc, do cơ thể đã chịu lệ thuộc về phương diện tâm thần và cá biệt lệ thuộc về thể chất. Mặc dầu hiếm thấy hội chứng cai thuốc, người ta cũng nên cho ngừng thuốc dần dần, trung bình một tuần mới cắt hẳn thuốc.

+ Hội chứng cai thuốc meprobamat xuất hiện từ 3 đến 5 ngày sau khi ngừng đột ngột thuốc đang dùng ở liều cao (từ 3g/ngày): run, vật vã, đau cơ, ra mồ hôi nhiều, buồn nôn, nôn, mất điều (ataxie) và trong những thể nặng hơn: mê sảng cấp, cơn co giật.

+ Hội chứng cai thuốc benzodiazepin, hiếm gặp và xảy ra trong những trường hợp dùng dài ngày với liều mạnh. Thời gian bán huỷ càng ngắn bao nhiêu thì hội chứng này càng xuất hiện sớm bấy nhiêu, cụ thể:

+ Nhẹ: kích thích, lo âu (bột phát lại lo âu), đau cơ, run, buồn nôn, nôn.

+ Năng: cơn co giật lẻ tẻ, co giật cơ liên tục kèm với hội chứng lẫn tâm thần.

+ Sự "bột phát lại mất ngủ" có thể xảy ra, kể cả trường hợp điều trị ngắn hạn với liều duy nhất vào buổi chiều, thường hết mất ngủ sau 2 - 3 ngày.

Hiện tượng này thường hay xảy ra đối với những benzodiazépines có thời gian bán hủy ngắn và trung bình. Còn đối với những BDZ có thời gian bán hủy dài, lại điều trị ngắn hạn, thì không thấy sự bột phát lại mất ngủ.

- Thời gian cho con bú: nếu người mẹ dùng BDZ với liều cao có thể sinh ra tác dụng an thần quá mức đối với đứa con cho nên cần phải tránh. Meprobamate là thuốc chống chỉ định nhất trong phạm vi này.

-  Lựa chọn thuốc TTTK: do những đặc tính của những thuốc TTTK BDZ và TTTK không phải BDZ”, người ta thấy sự khác nhau giữa những loại carbamates (đặc biệt là méprobamate) và loại BDZ (đặc biệt là diazepam) được thể hiện trên mấy điểm sau:

+ Méprobamate có thời gian huỷ ngắn (10 giờ) và được hấp thu nhanh, thải trừ nhanh, không hình thành những chất chuyển hóa hoạt động (métabolites), không có tác dụng chống co giật. Nó là thuốc sử dụng cho cấp cứu tốt.

+ Trái lại, diazepam có thời gian bán hủy dài hơn, quá 24 giờ hấp thụ chậm hơn. Khi vào cơ thể, diazepam được biến thành những chất chuyển hoá hoạt động và thải trừ toàn bộ sau nhiều ngày.

4. Dược học phân tử của các thuốc trấn tĩnh thần kinh

Nghiên cứu phương thức tác dụng của những benzo- diazépines bằng những phương pháp sinh hoá cổ điển đã không có hiệu quả. Vì vậy, người ta đã phải dùng phương pháp gắn tritium phóng xạ vào những chất quy chiếu (valium) đã cho phép xác nhận những thụ thể có khả năng cố định chuyên biệt các benzodiazépines.

Người ta còn phải nghiên cứu tác dụng tương hỗ giữa những chất phóng xạ đã được cố định trên những thụ thể với những chất hoạt động được để xác định từng đang một của được học phản tử.

Năm 1977. nhóm nghiên cứu của Squires và Braestrup, sau tới Mohler và Okada, đã chứng minh rằng ở trong não có những vị trí chuyên biệt tiếp nhận benzodiazepines. Có điều đặc biệt là không có một chất nào đã được nghiên cứu và đặc biệt là không có một chất chuyển tiếp thần kinh (neurotransmetteur) nào lại đổi chỗ cho các benzodiazepines ở những vị trí dành riêng cho nó, mà ở đó đã có đầy đủ tất cả những đặc tính của một thụ thể (tính chuyên biệt hoá và bão hoà (saturabilité) cao...).

Trong mấy năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu trên động vật và người đề xác định định khu của các thụ thể và những đặc tính dược học của nó.

Từ đó, có hai câu hỏi quan trọng được đặt ra là:

-  Cấu trúc của những thụ thể này là gì? và,

-  Bản chất của các chất "nội sinh sinh lý" phải tác động vào các thụ thể đó là gì ?

Những điều đó đã được chứng minh rằng thụ thể BDZ ở dạng kết hợp hay thành cặp với một phức hợp phân tử, mà trong đó bao gồm một thụ thể cho GABA.

GABA (acide gamma aminobutyrique) là một chất chuyển tiếp thần kinh ức chế có số lượng lớn ở trong não. Hiện nay, người ta đã công nhận rằng những BDZ cố định trên các thụ thể chuyên biệt của nó có khả năng điều chỉnh nhịp điệu hoạt động của GABA.

Cấu trúc của thụ thể đã được làm sáng tỏ một phần và một sơ đồ đã được đề xuất đề xác định đường nối kết với thụ thể GABA.

Những kênh ion xuyên màng (canaux ioniques trans- membranarres) giúp cho CL qua lại, có thể tự mở hay tự đóng lại tùy theo tình trạng của thụ thể GABA.

Sự cố định của GABA trên thụ thể của nó, mở những kênh cho clo và làm cho CL có tác dụng ức chế neuron được thuận lợi.

Thụ thể BDZ điều chỉnh nhịp điệu hoạt động của thụ thể GABA và sự hiện diện của BDZ lại làm cho tác dụng ức chế của GABA được thuận lợi.

Do tác dụng của những chất tự nhiên khác nhau (chất kiểm xanthin), đã có nhiều hy vọng thu được những kết quả nghiên cứu khá hấp dẫn. Hình như có một protein bắt nguồn từ GABA biến điệu (biến đổi nhịp điệu hoạt động) có thể tự gắn trên thụ thể BDZ ngăn cản tác dụng của GABA.

Do một chất BDZ đã choán chỗ, nên làm cho protein này không cần trở hoạt động của thụ thể GABA. Do đó tác dụng ức chế của chất chuyển tiếp thần kinh này được phát huy dễ dàng. Một giả thuyết như thế có thể giải thích hết tất cả những tác dụng lâm sàng của các benzodiazépines không? Sự thật thì có ít khả năng đó, nhưng những giả thuyết hiện hành cũng chưa đủ để làm sáng rõ căn bản cơ chế tác dụng của các benzodiazepines. Mới đây, người ta đã tổng hợp được một chất "kháng BDZ", hy vọng sẽ có những giải đáp mới.

B. THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Vì trong nhiều chứng đau đầu, nhất là những thể đau đầu đai đẳng, khó trị, thường kèm theo những rối loạn về tâm lý tâm thần, trong đó nổi bật là hội chứng trầm cảm, nên ở đây chỉ nêu tóm tắt một số loại thuốc chống trầm cảm.

Trong lâm sàng. các hoá dược chống trầm cảm có một tác dụng như nhau, nhưng lại thuộc về nhiều nhóm khác nhau mà cách sử dụng và các biến chứng của chúng đều khác biệt nhau.

Có 2 loại chính: các hoá dược 3 vòng và các chất ức chế men oxy hoá amin đơn (IMAO).

1. Các hoá dược 3 vòng loại Imipramin

Tiêu biểu là imipramin (toffranil) đã được bắt đầu đưa vào sử dụng trong tâm thần học từ năm 1957. Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều là các hoá dược 3 vòng, các dibenozepines.

Do hiệu lực tác dụng đáng tin cậy nên người ta đã đề nghị xếp loại các thuốc chống trầm cảm khác theo tiêu chuẩn tác dụng mạnh hay yếu hơn imipramin.

Các thuốc trên đều có tác dụng cùng một lúc vừa chống trầm cảm, vừa làm dịu tâm thần.

- Theo thứ tự, tác dụng mạnh hơn imipramin là:

+ Amitriptylin (laroxy], elavi], triptyzol).

+ Trimeprimine (surmonti]).

-  Còn loại tác dụng kém hơn imipramin là: desipramin (pertofran) và clomipramin (anafrani]).

2. Các thuốc ức chế men oxy hoá amin đơn (IMAO)

Các hoá dược này này, đa số là các chất hydrazin, mà tiêu biểu là iproniazid (marsilid) có đặc điểm hoạt tính sinh hoá đặc biệt:

- Ức chế men oxy hoá cần thiết trong quá trình dị hoá (catabolism) các amin tạo sự sống (adrenalin, serotonin).

- Ngăn cản sự phá huỷ của các trung gian hoá học thần kinh, tạo điều kiện tích lũy và tăng tỷ lệ của chúng trong cơ thể.

Loại thuộc

Trên cơ sở cơ chế hoạt tính sinh hoá, IMAO có tác dụng kiểu adrenalin, thường là các chất làm hạ huyết áp. Vì vậy, người ta cấm dùng phối hợp một chất IMAO với hoá dược 3 vòng để tránh tai biến trụy tim mạch có thể xảy ra. Trái lại, nếu sử dụng kết hợp với IMAO, tai biến tăng huyết áp kịch pháp do các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) sẽ không xảy ra.

3. Chỉ định và chống chỉ định

3.1. Chỉ định các triệu chứng

-  Các chỉ định chủ yếu: các trạng thái trầm cảm do rối loạn khí sắc.

+ Các trạng thái trầm cảm sầu uất đơn thuần (syvndrome mélancolique franc).

+ Các trạng thái trầm cảm đơn thuần hay phản ứng trên thể địa loạn thần kinh (terrain névrotique). Khi yếu tố suy nhược thần kinh chiếm ưu thế thì cho dùng IMAO; và khi yếu tố lo âu trội hơn thì sử dụng hoá dược 3 vòng.

- Các chỉ định thứ yếu:

Trong trạng thái loại thần kinh mất cân bằng tâm thần, thuốc chống trầm cảm được chỉ định sử dụng như là phụ trợ cho tâm lý liệu pháp, hoặc khi tâm lý liệu pháp khó đạt kết quả.

+ Trạng thái suy nhược tâm thần, chịu tác dụng tốt với IMAO.

+ Trạng thái ám ảnh, có thể dùng IMAO hoặc thuốc 3 vòng (liệu trình an thần kinh cũng có thể được sử dụng).

+ Một vài trạng thái mất cân bằng tâm thần mà chiếm ưu thế là trạng thái loạn cảm liên tục với các phản ứng trầm cảm, lo âu và nghi bệnh.

+ Một số bệnh tâm thể có khả năng chịu tác dụng tốt bởi các thuốc chống trầm cảm như: imipramin (tofranil) đã được dùng trong các bệnh tiêu hoá có viêm loét. Các IMAO và hoá dược 3 vòng có thể cho kết quả tốt trong bệnh Migraine bất trị và còn được dùng để điều trị chứng mất vận động (akinésie) của hội chứng Parkinson.

3.2. Chống chỉ định

Các trạng thái giả trầm cảm (pseudo-dépressil) do một số bệnh loạn thần kinh như: hysteria giả trầm cảm và các bệnh loạn tâm thần với triệu chứng giả loạn thần kinh (trầm cảm không điển hình của tâm thần phân liệt, nghi bệnh paranola). Trường hợp cần chẩn đoán loại trừ yếu tố khi sac có thể cho điều trị thử bằng thuốc chống trầm cảm, coi như một "chất phân tích triệu chứng", như bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ.

Các trường hợp bị tăng trạng thái kích thích do thuốc chống trầm cảm.

Nguy hiểm nhất là cách sử dụng thuốc chống trầm cảm một cách hời hợt đối với những trường hợp sẵn có yếu tố "kích bệnh” nặng lên như:

+ Đặc biệt là ở các người nghiện rượu mạn tính, có thể gây nên một giai đoạn lú lẫn, mê mộng bán cấp.

+ Bệnh loạn tâm thần mạn tính, có thể xuất hiện cơn trầm cảm trong quá trình bệnh lý, cũng cần phải xử trí chống trầm cảm, nhưng phải kết hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc an thần kinh.

+ Trong các thể trầm cảm hoặc đờ đẫn của tâm thần phân liệt, nếu sử dụng liều cao thuốc chống trầm cảm mà không kết hợp với thuốc an thần kinh, sẽ có nguy cơ gây nên tình trạng mê mộng hoặc hoang tưởng và các cơn kích động.

- Sử dụng thuốc chống trầm cảm cho trạng thái mệt nhọc "thực thụ" và ngay cả cho sự trì độn (paresse) của trẻ em cũng là điều sai lầm.

4. Tác dụng phụ và tai biến

Các thuốc chống trầm cảm thường gây những triệu chứng thứ phát, trong một số trường hợp có thể xảy ra tai biến.

4.1. Các triệu chứng tâm thần kinh

Mất ngủ, là triệu chứng thường gặp, mặc dù chúng có thể gây ngủ gà ban ngày (hoá dược 3 vòng) nhưng có thể được điều chỉnh bằng các liều nhỏ thuốc ngủ.

- Mê mộng là hội chứng hay gặp ở những người nghiện rượu và người già. Với những trường hợp này đòi hỏi phải sử dụng thuốc an thần kinh hoặc ngừng thuốc chống trầm cảm.

- Chóng mặt, run, loạn vận ngôn (dysarthrie): trường hợp nhẹ thì không cần điều chỉnh nhưng cần phải theo dõi, nếu các rối loạn này tăng, có ảnh hưởng đến sinh hoạt, run khi chú ý hoặc loạn phát âm thì cần cho giảm liều sử dụng thuốc chống Parkinson và vitamin nhóm B.

-  Cơn co giật thường dễ xuất hiện ở những người sẵn có thể tạng "dễ co giật", với những biến đổi điện não (có sóng kích thích hoặc sóng 'sẵn sàng co giật"). Tuy đó không phải là những chống chỉ định tuyệt đối, nhưng khi sử dụng cần phải theo dõi chặt chẽ, nếu cần thiết thì cho kết hợp với liều nhẹ thuốc chống động kinh (phenobarbital hoặc hydantoin...).

4.2. Các triệu chứng thực vật và mạch máu

-  Khô miệng thường hay gặp, chỉ cần dùng kẹo cao su hay ít thuốc nhuận mật (sulfarlem...).

-  Cơn nóng bừng (bốc hỏa) hay đổ mồ hôi, thường có thể chịu đựng được hoặc điều chỉnh nhẹ bằng pilocarpin.

- Táo bón có thể cho thêm ít thuốc nhuận tràng hay thuốc đạn hoặc thụt tháo.

- Đái khó với khả năng bí tiểu tiện, thường hay xuất hiện ở những người già hoặc ở những người sẵn có chứng bệnh tiềm ẩn của hệ sinh dục tiết niệu, nhất là khi dùng imipramin. Cần phải giảm liều, ngừng thuốc hoặc thay đổi thuốc bằng loại có tác dụng làm dịu mạnh hơn, có khi phải kết hợp với thuốc an thần kinh để giảm bớt co thắt cơ vòng.

- Hạ huyết áp và tim đập nhanh: được xử trí khác nhau, tùy theo loại thuốc chống trầm cảm đã sử dụng.

Với các imipramin, thường gây giảm huyết áp ở tư thế đứng. Cần cho bệnh nhân nằm tại giường hoặc dùng thuốc tăng huyết áp liều thích hợp mà tiêu biểu là neosvnenhrin. Các cơn đột xuất tăng huyết áp do Imipramin gảy nên thường là nhẹ và chấm dứt được bằng các thuốc hạ huyết áp.

Với các IMAO dùng nếu có hạ huyết áp đáng kể, cũng chỉ cần cho người bệnh nằm nghỉ tại giường và giảm liều hoặc cắt thuốc hẳn. Ở đây, việc sử dụng thuốc tăng huyết áp, dù loại nào, đều bị cấm vì nguy cơ gây nên tăng huyết áp kịch phát.

Các thuốc loại IMAO có thể gây nên (nhất là ở những người sẵn có bẩm chất dễ mắc như người già, huyết áp thấp ở người trẻ...) các cơn tăng huyết áp kịch phát, kèm theo đau đầu, căng thẳng đầu óc, khó chịu vùng ngực; hiếm gặp các trường hợp trầm trọng. Cần xử trí: cho nằm bất động tại giường ngay và dùng thuốc êm dịu loại nicyl papaverin. Tai biến gây tử vong trong phần lớn trường hợp là do dùng kết hợp IMAO với thuốc tăng huyết áp, dẫn đến phù phổi cấp và phù não.

-  Trụy tim mạch gây nên do dùng kết hợp 2 loại thuốc chống trầm cảm imipramin và IMAO, đã bị cấm.

Dùng liều imipramin quá cao (với mục đích tự sát) sẽ dẫn đến biến chứng cơ tim không hồi phục.

4.3. Các biến chứng ngộ độc

-  Viêm miệng, viêm lưỡi, hội chứng lú lẫn do suy não, thiếu dinh dưỡng, cần được xử trí bằng vitamin liệu pháp. chủ yếu là nhóm B và tăng cường dinh dưỡng.

-  Viêm nhiều dây thần binh, phần lớn do dùng [MAO. có khi viêm dây TK thị giác với triệu chứng giảm thị lực và loạn sắc giác (dyschromatopsie). Thường là ở những người có bẩm chất dễ mắc (già, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, bệnh mạch máu).

Xử trí: ngừng ngay thuốc, cho vitamin nhóm B liều cao, ATP, nếu cần thì cho corticoid.

Biến chứng có thể giảm dần, tuy chậm, nhưng khỏi hoàn toàn.

- Vàng da, trường hợp nặng có thể dẫn đến teo gan gây tử vong, thường gây nên do ipronlazid (marsilid).

Đề phòng: không dùng quá liều lượng quy định (không quá 3 viên 50mg mỗi ngày), theo dõi xét nghiệm chức năng gan trước và nhiều lần trong quá trình điều trị.

Tuy người ta đã biết thuốc chống trầm cảm có nhiều tác dụng phụ và biến chứng, nhưng có trường hợp vẫn phải dùng. Trường hợp phải dùng IMAO vì các hoá dược khác không có tác dụng đối với những trạng thái suy nhược tâm thần nặng và trầm cảm thoái triển.

Điều quan trọng nhất là chỉ định sử dụng cần phải đúng và thích hợp với từng bệnh nhân, phải điều trị thăm dò thuốc, thăm dò liều tác dụng, theo dõi chặt chẽ những phản ứng trong quá trình điều trị. Từ đó người ta có thể dự phòng, phát hiện được kịp thời và xử trí tốt những biến chứng.