Biến chứng suy thận cấp trong sốt rét tiểu huyết cầu tố
Bệnh thường gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng, trên bệnh nhân sốt rét dai dẳng, hay tái đi tái lại và được điều trị thất thường. Bệnh dễ dẫn đến biến chứng suy thận cấp với tỷ lệ tử vong cao nếu không được xử trí và điều trị kịp thời.
Đặc điểm suy thận cấp do sốt rét tiểu huyết cầu tố
Suy thận cấp là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thấm lọc của vi cầu thận, gây nên sự ứ đọng các chất nitơ cần thải. Suy thận cấp trong sốt rét tiểu huyết cầu tố là biến chứng khá phổ biến và nguy hiểm nhất thường xuất hiện từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau khi bệnh khởi phát. Thời gian này có thể xảy ra sớm hơn tùy thuộc vào mức độ ồ ạt, dữ dội của hiện tượng tán huyết, thiếu máu, thiếu oxy cấp tính, tình trạng mất nước nhiều hay ít, do nôn mửa, vã mồ hôi và đồng thời cũng phụ thuộc vào việc phát hiện, xử trí điều trị sớm hay muộn.
Tuy nhiên biến chứng suy thận cấp trong sốt rét tiểu huyết cầu tố cũng có thể xuất hiện sớm ngay từ đầu khi bệnh khởi phát và thường là suy thận cấp chức năng do thiếu hụt nước, giảm thể tích máu với những dấu hiệu của tình trạng mất nước ngoài tế bào như các tĩnh mạch ở ngoại vi xẹp lại, đầu chân tay lạnh, độ căng của nhãn cầu giảm, véo da vẫn còn giữ nếp nhăn, huyết áp giảm, khi từ tư thế nằm nâng người dậy một góc 45 độ thì huyết áp tụt, áp lực tĩnh mạch trung tâm thường âm dưới 0cm H2O và có hiện tượng thiểu niệu với lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ.
Khi xét nghiệm máu thấy thể tích hồng cầu tăng, urê và creatinin tăng nhẹ, vừa phải. Độ thanh thải của urê và creatinin vẫn bình thường, natri niệu bình thường; trường hợp này thường nhẹ nên chỉ cần bổ sung đủ nước và các chất điện giải.
Lưu ý từ ngày thứ 4 trở đi, mặc dù việc xử trí điều trị đã bù đủ nước với áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 0 đến 5cm H2O mà sự bài tiết nước tiểu không được cải thiện, bệnh nhân vẫn ở trong tình trạng thiểu niệu hoặc vô hiệu, urê và creatinin máu vẫn tiếp tục tăng thì bệnh lý suy thận cấp có nhiều khả năng là tổn thương thực thể do hoại tử ống thận hay hoại tử vỏ thận với các biểu hiện lâm sàng như thiểu niệu với lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ, vô niệu với lượng nước tiểu từ 0 đến dưới 100ml/24 giờ; xét nghiệm sinh hóa thấy urê máu tăng trên 7,3mmol/l, urê niệu thấp dưới 250mmol/24 giờ, natri niệu thấp, độ thanh thải creatinin giảm.
Ở đây cần phân biệt tình trạng suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực thể bằng các nội dung kiểm tra như: Nếu suy thận cấp chức năng, chỉ số urê niệu/huyết tương trên 10, creatinin niệu/huyết tương trên 10, natri niệu/kali niệu dưới 1 và có đáp ứng với thuốc lợi tiểu furosemide. Nếu suy thận cấp thực thể, chỉ số urê niệu/huyết tương dưới 10, creatinin niệu/huyết tương dưới 10, natri niệu/kali niệu trên 1 và không đáp ứng với thuốc lợi tiểu furosemide.
Các biểu hiện triệu chứng bệnh lý cần lưu ý
Bệnh nhân bị suy thận cấp do sốt rét tiểu huyết cầu tố có biểu hiện hội chứng urê máu tăng cao, tăng kali trong máu và nhiễm toan chuyển hóa.
Hội chứng urê máu tăng cao:
Có các triệu chứng lâm sàng khá đa dạng như: Da và niêm mạc xanh nhợt, vàng bủng. Thở chậm và sâu theo kiểu thở Kussmaul, hơi thở có mùi khai nồng. Mắt có dấu hiệu xuất huyết, xuất tiết, phù nề gai thị, đồng tử thu nhỏ. Tim có biểu hiện viêm màng ngoài tim, tiếng cọ màng tim, suy tim. Bị rối loạn tiêu hóa với triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn, nấc, táo bón hoặc tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa. Thần kinh tâm thần bị ảnh hưởng với triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi, lơ mơ, sững sờ, trằn trọc, kích thích, vật vã, co giật, hôn mê. Có tình trạng thiếu máu nặng, có thể xuất huyết nhiều nơi ở dưới da và niêm mạc. Xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận urê, creatinin, acid uric tăng cao; mức lọc của vi cầu thận giảm nặng, protein niệu dương tính, trụ niệu dương tính.
Tăng kali trong máu:
Kali huyết thanh thường tăng trên 5mmol/l ở bệnh nhân suy thận cấp thực thể, có triệu chứng thiểu niệu và vô niệu; đặc biệt có thể tăng khoảng 0,5mmol/l mỗi ngày ở các trường hợp bị vô niệu dài ngày. Xác định kali máu tăng nhẹ khi ở mức dưới 6mmol/l, tăng vừa khi ở mức 6 - 7mmol/l và tăng nặng nguy hiểm khi ở mức trên 7mmol/l. Các căn cứ để đánh giá mức độ tăng kali huyết thanh là điện tâm đồ, xét nghiệm điện giải và những biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trên điện tâm đồ, mức tăng kali máu nhẹ chỉ thấy sóng T cao nhọn và đối xứng rõ, không có triệu chứng lâm sàng; mức tăng kali máu vừa thấy thêm mất sóng P; mức tăng kali máu cao sẽ thấy thêm khoảng PR kéo dài, phức hệ QRS rộng, cuối cùng là rung thất và có thể xảy ra ngừng tim. Về lâm sàng, khi kali máu tăng cao sẽ thấy huyết áp thấp, bụng trướng, liệt ruột, dị cảm đầu chi, phản xạ gân xương giảm, thậm chí liệt mềm tứ chi, suy hô hấp. Lưu ý độc tính của kali máu đối với cơ tim càng tăng khi đồng thời có thêm tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.
Nhiễm toan chuyển hóa:
Chẩn đoán thường căn cứ vào các xét nghiệm, còn những triệu chứng lâm sàng không mang tính đặc trưng nên ít có giá trị. Xét nghiệm máu ghi nhận HCO3 - huyết tương giảm vừa phải khoảng từ 15 đến 18mmol/l, nếu giảm từ 15mmol/l trở xuống là nặng; pH máu thấp và nặng khi ở mức 7,2. Tình trạng này có thể làm ảnh hưởng đến tim gây hạ huyết áp, suy tim; ảnh hưởng đến thần kinh gây mệt mỏi, lơ mơ, có thể bị hôn mê.
Xử trí biến chứng suy thận cấp trong sốt rét tiểu huyết cầu tố
Trong trường hợp bệnh nhân sốt rét tiểu huyết cầu tố bị biến chứng suy thận cấp, đặc biệt là suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu thì cần phải hạn chế việc truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước đưa vào cơ thể theo nguyên tắc cơ bản là lượng nước đưa vào cơ thể bằng lượng nước thải ra khỏi cơ thể cộng với 500ml. Nếu người bệnh có tình trạng toan chuyển hóa với HCO3- dưới 15mmol/l có thể truyền natri bicarbonat 1,4% và theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh cho phù hợp. Nếu huyết áp trên 90mmHg, nước tiểu dưới 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm thuốc lợi tiểu furosemide từ 40mg đến 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền cũng như liều lượng thuốc furosemide sao cho duy trì được lượng nước tiểu từ 80 đến 100ml/giờ; nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu bằng cách chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục nếu có tụt huyết áp.
Lưu ý chỉ định lọc máu được thực hiện trong trường hợp lượng nước tiểu trong vòng 24 giờ dưới 500ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu, người bệnh có phù phổi cấp hoặc đe dọa phù phổi cấp, có một trong các biểu hiện creatinin máu trên 500µmol/l, kali máu trên 6mmol/l, pH dưới 7,25 mà không điều chỉnh được bằng bicarbonat; lactat máu trên 5mmol/l. Lưu ý khoảng cách lọc theo phương pháp lọc hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc vào mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.
Ngoài xử trí suy thận cấp đã nêu ở trên, cần thực hiện các biện pháp điều trị tiểu huyết cầu tố; điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan, thiếu máu theo quy định của phác đồ được Bộ Y tế ban hành.