Hội chứng rễ thần kinh

A. ĐAU RỄ THẦN KINH

Các rễ thần kinh thắt lưng - cùng, đặc biệt là các rễ L5 và rễ S1 của dây thần kinh hông to thường bị lôi cuốn vào trong các quá trình bệnh lý của đoạn vận động tương ứng, nhất là các đĩa đệm thắt lưng. Đau rễ phản ánh một quá trình tổn thương kích thích rễ. Có thể do:

- Chèn ép cơ học (thoát vị đĩa đệm, chèn ép do xương). 

- Do viêm rễ (viêm ngoài màng cứng, viêm màng nhện). 

- Do rễ.

Đặc điểm của đau rễ là: đau theo dải lan từ thắt lưng xuống chân, tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh. Tính chất của đau rễ, đặc điểm diễn biến và mối liên quan của đau rễ với đau thắt lưng có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán.

Đau rễ xuất hiện sau giai đoạn đau thắt lưng cục bộ, đau tăng khi đứng lâu, ngồi lâu, khi đi lại. Đau tăng mạnh khi ho, hắt hơi, rặn. Nằm nghỉ tại giường làm giảm đau nhanh chóng, những đặc điểm trên gọi là đau có tính chất cơ học, thường gặp trong cơ chế xung đột đĩa - rễ do thoát vị đĩa đệm.

Đau rễ xuất hiện khi đi được một đoạn làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ. Tư thế ngồi hơi cúi (gù) ở đoạn thắt lưng làm đỡ đau nhanh, đau lại xuất hiện khi bệnh nhân đi tiếp tục được một đoạn nữa làm bệnh nhân lại phải nằm nghỉ, giống như "khập khiễng cách hồi", thường gặp do hẹp ống sống thắt lưng.

Nếu đau rễ dai dẳng, không thuyên giảm mà ngày một tăng, không mang tính chất cơ học là những đặc điểm gợi ý cho chẩn đoán phân biệt giữa thoát vị đĩa đệm với chèn ép rễ bởi các bệnh lý khác như: u rễ thần kinh, viêm màng nhện tủy, chèn ép do xương...

Bên cạnh triệu chứng đau khi các rễ thần kinh bị kích thích còn hay thấy kèm theo các triệu chứng chủ quan khác như dị cảm (tê buồn như kim châm, như kiến bò, như bị cắn rứt, lạnh cóng hoặc nóng rát...). Dị cảm hay gặp ở ngọn chi và vị trí của dị cảm cũng có giá trị cho chẩn đoán định khu rễ nào bị tổn thương.

B. CÁC DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG RỄ

 

1. Dấu hiệu "chuông bấm”

Khi ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng, xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng. Dấu hiệu này phản ánh xung đột đĩa - rễ một cách đáng tin cậy. Nhiều tác giả gọi đây là dấu hiệu thoát vị đĩa đệm (5S. De Sèze, J. Levernieux...).

2. Các điểm đau xuất chiếu (các điểm Valleix) của dây thần kinh hông to

Tìm các điểm đau này bằng cách ấn vào các vị trí: điểm giữa đường nối ụ ngồi - mấu chuyển lần, điểm giữa nếp lần mông, điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa nếp khoeo và điểm giữa cung cơ dép cẳng chân.

3. Nghiệm pháp nâng chân thẳng (dấu hiệu Lasègue)

Người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi, nâng từng chân người bệnh lên khỏi mặt giường trong khi vẫn giữ chân thẳng tạo với mặt giường một góc 900, Nếu có biểu hiện đau rễ ở cùng bên, ta gọi là dấu hiệu Lasègue dương tính (+). Nếu đau rễ bên đối diện, ta gọi là Lasègue chéo (+). Mức độ của triệu chứng được đo bằng góc chỉ dưới tạo với mặt giường khi xuất hiện đau, làm cho ta không nâng chân bệnh nhân lên được nữa. Khi đó, nếu gấp cẳng chân vào đùi, làm chùng dây và rễ thân kinh hông to thì bệnh nhân sẽ hết đau và có thể làm động tác gấp đùi vào thân. Nếu ở giai đoạn này mà người bệnh vẫn còn đau thì cần chú ý tới nguyên nhân đau là tổn thương khớp háng hoặc các khu sau căng chân chứ không phải là đau rễ dây thần kinh hông to.

Dấu hiệu Lasègue chéo (+) cho phép khẳng định tổn thương ở rễ TK.

4. Một số nghiệm pháp và dấu hiệu khác

Còn nhiều dấu hiệu có ý nghĩa triệu chứng học giống dấu hiệu Lasègue, tức là bằng cách kéo căng hoặc dịch chuyển rễ gây ra được đau rễ.

Nghiệm pháp Néri trong tư thế nằm ngửa, hai chân duỗi, gấp đầu vào thân người bệnh làm xuất hiện đau rễ thần kinh hông to.

Nghiệm pháp Valsava: cho bệnh nhân thở ra mạnh trong khi ngậm miệng và giữ cho hơi không bật ra đường miệng và mũi, các cơ thắt hậu môn và niệu đạo đóng chặt. Cơ chế này làm tăng mạnh áp lực tĩnh mạch trong ống sống và áp lực dịch não - tuỷ, gây ra thay đổi đột ngột sức căng của rễ thần kinh. Đau sẽ xuất hiện nếu rễ thần kinh đang bị chèn ép hoặc kích thích. Ho, hắt hơi, rặn cũng gây đau rễ theo cơ chế tương tự (dấu hiệu Dejérine).

Nghiệm pháp Wassermann: kéo căng các rễ dây thần kinh đùi bằng cách nâng chân duỗi thẳng lên khỏi mặt giường khi bệnh nhân nằm sấp. Nếu tổn thương rễ hoặc dây thần kinh đùi thì đau xuất hiện ở mặt trước - trong cẳng chân. Nếu đau ở vùng mông và khớp cùng - chậu thì cần nghĩ tới viêm khớp cùng chậu.

5. Giảm và mất cảm giác 

Rất ít khi mất hoàn toàn cảm giác mà thường gặp giảm cảm giác nông (nóng, lạnh, đau, xúc giác) ở khu vực khoang da tương ứng với rễ thần kinh. Cảm giác sâu (cảm giác rung, cảm giác về vị trí và tư thế các khớp...) thường khống giảm rõ rệt. Rối loạn cảm giác xuất hiện ở những giai đoạn tổn thương sâu sắc hơn sau giai đoạn kích thích rễ (đau rễ).

Chẩn đoán định khu tổn thương rễ thần kinh dựa vào sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh (xem bảng tóm tắt ở phần dưới).

6. Rối loạn vận động (bại và liệt cơ)

-  Trong tổn thương rễ Lỗ: giảm sức cơ khu trước - ngoài cẳng chân. Yếu động tác nhấc bàn chân lên khỏi mặt đất, làm người bệnh không đi được bằng gót chân ở bên đó. Giảm sức co duỗi ngón cái là dấu hiệu thường gặp. Có thể có teo cơ khu trước - ngoài cẳng chân.

- Tổn thương rễ S1: giảm sức cơ khu sau cẳng chân, có thể gặp giảm trương lực cơ và teo cơ. Yếu động tác gấp bàn chân về phía gan chân và gấp ngón 1. Người bệnh không thể đi trên mũi bàn chân (đi kiễng chân).

- Tổn thương nhiều rễ thần kinh thắt lưng - cùng gây bại liệt hai chân trong bệnh cảnh của hội chứng đuôi ngựa. 

7. Rối loạn phản xạ (giảm và mất phản xạ) 

- Giảm và mất phản xạ gối trong tổn thương rễ LA, 1,4.

- Giảm và mất phản xạ gót: tổn thương rễ S1.

- Giảm và mất các phản xạ da: phần xạ đùi - bìu trong tổn thương rễ L1, L2; phản xạ da gan chân trong tổn thương + rễ S1, S2.

8. Rối loạn cơ thắt

Trong tổn thương các rễ S3, S4, S5 có rối loạn kiểu ngoại vi, lúc đầu thường có bí đái, về sau là đái dầm dề. Luôn luôn có nước tiểu chảy rỉ ra một cách thụ động do liệt cơ thắt, không giữ được nước tiểu.

9. Rối loạn thần kinh thực vật

Biểu hiện của rối loạn này là giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, mất phản xạ dựng lông, rối loạn dinh dưỡng của da, ... các rối loạn này chủ yếu gặp trong tổn thương của dây thần kinh. Trong tổn thương rễ, rối loạn thực vật biểu hiện không rõ và mang tính chất phản xạ.

C. CHẨN ĐOÁN

 

1. Chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương các rễ thắt lưng - cùng là bệnh lý hay gặp nhất trong lâm sàng các bệnh thần kinh ngoại vi, trong đó, đau thắt lưng - hông do đĩa đệm (thoát vị đĩa đệm và thoái hoá đĩa đệm) là bệnh lý chủ yếu.

Các bệnh lý khác ít gặp hơn, nhưng đáng chú ý là: viêm cột sống dính khớp, viêm đốt sống - đĩa đệm do vi khuẩn, do lao, các khối u trong ống sống (u đuôi ngựa) các u của đốt sống hoặc u di căn, các dị tật của cột sống và ống sống thắt lưng - cùng, bệnh trượt đốt sống và một số bệnh loạn dưỡng và chuyển hoá của xương, sụn...

2. Chẩn đoán định khu

Dù là tổn thương rễ do nguyên nhân gì thì điều quan trọng là phải chẩn đoán được định khu và mức độ của tổn thương rễ. Dưới đây là bảng tóm tắt một số tư liệu để chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thắt - lưng cùng .