Điều trị phục hồi chuyên biệt đau thắt lưng

Điều trị phục hồi chuyên biệt đau thắt lưng

Việc cố định bất động đoạn cột sống thắt lưng (CSTL) cũng có tầm quan trọng như dùng phương pháp nắn chỉnh, có tác dụng tốt để phục hồi chức năng (PHCN) và hình thái của cột sống.

Sau khi được điều trị hội chứng đĩa đệm thắt lưng, phần tổ chức nội đĩa đệm bị di chuyển đã được đưa về vị trí ban đầu cần phải được giữ lại ở vị trí đó một thời gian cho tới khi đĩa đệm được củng cố vững chắc.

Về nguyên tắc, trước hết không được gây những kích thích cơ học mới tới các rễ thần kinh và các bộ phận liên quan khác.

Để đảm bảo vấn đề đó, sinh hoạt của bệnh nhân giữ một vị trí rất quan trọng. Trong giai đoạn đầu PHCN, bệnh nhân không được phép mang vác nặng, không được cúi gập người mà chỉ được khuỷu gối giữ thẳng CSTL khi cần phải cúi và tránh các động tác quay vặn người khi mang vác. Đặc biệt không được giữ cột sống ở tư thế gù thắt lưng, bằng cách giữ tư thế thẳng thân trong mọi hoàn cảnh. Ở tư thế duỗi thẳng cột sống, các đĩa đệm đoạn CSTL phải chịu trọng tải cân đối, CSTL được cố định ở trên khung chậu, thực chất chỉ có chức năng mang vác chứ không còn là bản lề vận động nữa.

Việc giữ lâu một tư thế bất lợi có thể gây tái phát hội chứng đau thắt lưng. Bởi vậy trong khi ngồi, đứng hoặc nằm, người bệnh cũng phải giữ gìn rất thận trọng.

Vì lẽ việc điều trị làm hoá cứng đĩa đệm thoái hóa không thể hoàn chính trong một thời gian ngăn được nên việc làm vững đoạn vận động CSTL, phải được tăng cường hỗ trợ từ bên ngoài. Việc điều trị PHCN và dự phòng phải làm sao cho trạng thái yếu về chức năng không trở thành một bệnh, hoặc ít nhất cũng tránh được những diễn biến xấu.

Theo Schmorl và Junghanns, trước hết phải ngăn ngừa các xung động cơ học có hại. Để tránh các di lệch, xoắn vặn lệch hoặc chuyển dịch tổ chức nội đĩa đệm mới thì đoạn vận động CSTL phải được làm vững bằng những dụng cụ chỉnh hình. Các bài tập vận động, thể dục và deo mang những dụng cụ chỉnh hình (đai, giá đỡ...) thì không được áp dụng trong giai đoạn cấp hội chứng đĩa đệm, nhưng lại có vai trò to lớn trong điều trị PHCN.

I. THỂ DỤC LIỆU PHÁP

 

Các bài thể dục liệu pháp (TDLP) nhằm mục đích chủ yếu là phòng bệnh và phục hồi chức năng hơn là điều trị trong hội chứng đau thắt lưng.

Các bài tập làm linh động và làm khỏe cơ không được áp dụng trong hội chứng ĐTL cấp, chỉ tới khi nào tình trạng đau đớn thuyên giảm hẳn mới bắt đầu được cho tập TDLP. Tuỳ theo mức độ và thể bệnh, trên từng lứa tuổi của người bệnh mà cho tập những bài thích hợp.

Chức năng của TDLP trong PHCN và phòng bệnh các hội chứng đĩa đệm CSTL:

-  Làm khoe cơ.

-  Làm chuyển tiếp từ giai đoạn tác động trọng tải từng phần tới toàn bộ đĩa đệm.

-  Hướng dẫn các vận động ít ảnh hưởng tới đĩa đệm.

-  Tái tạo tính linh động vốn có ở các đoạn vận động CSTL bị bệnh.

Biện pháp quan trọng nhất của PHCN và phòng ngừa tái phát là các bài tập làm khỏe cơ. Các cơ thân và cơ gốc các chỉ cũng là những thành phần chức năng có tác dụng vận động và làm vững đoạn vận động CSTL.. Ở các đoạn vận động nếu được các cơ giữ chắc thì khả năng di chuyển, trượt đốt sống sẽ không dễ dàng như khi bị chùng lỏng. Bằng một khối cơ chắc, người ta có thể biến thân mình thành một hình trụ chắc trong khi nâng, mang, vác. Bằng nín hơi, nén khí trong bụng, ta có thể làm giảm lực nội đĩa đệm ở CSTL đi khoảng 30% (Cñnnenson - 1973, Nachemson - 1976). Chính các cơ đó có vai trò chủ yếu trong việc làm vững các đoạn vận động CSTL từ bên ngoài.

Nếu người ta ví cột sống như là cột thuyền buồm, thì cơ lưng sẽ được coi như là các dây và đai néo buộc, chúng giữ vững cột sống ở cả chiều dọc và chiều ngang, thường ở những chỗ mà do tác động kéo và đẩy của buồm, cột buôm hay bị uốn cong không cần thiết. Về nguyên lý, tác dụng làm vững càng lớn khi góc giữa các dây chằng cột càng lớn, góc đó tối thiểu phải là 10 độ. Áp dụng vào CSTL, điều đó có ý nghĩa quan trọng là các cơ ở xa cột sống, tức là các cơ thân, các cơ duỗi lưng dài, cũng như các cơ tứ chi có tác dụng giữ vững mạnh hơn các cơ nằm sát cột sống.

Bởi vậy mà trong TDLP, người ta phải lưu ý tới các cơ bụng, các cơ gốc chỉ nhiều bằng các cơ duỗi lưng. Để đạt mục đích làm vững cân đối cho CSTL, các khối cơ làm gù hoặc làm ưỡn cột sống đều phải được tập luyện như nhau. Cơ bụng không những là nhóm cơ đối kháng của cơ lưng mà còn hỗ trợ cơ lưng giữ tư thế. Co cơ bụng làm tăng áp lực trong ổ bụng dẫn tới dựng thẳng cột sống và khung chậu.

Cũng như trong xoa bóp, các bài tập làm khỏe cơ được làm ở tư thế mất trọng tải, thoải mái và cần làm theo cơ chế lên gân (loại co cơ không sinh công), tránh gây những kích thích mới tới rễ thần kinh. Để đảm bảo được các nguyên tắc này, các bài tập có thể được vận dụng cho cả các bệnh nhãn bất động tại giường để chuẩn bị cho giai đoạn chịu lực theo phương thẳng đứng.

Tư thế ban đầu là nằm kiểu bậc thang hoặc tư thế ngược với nó. Bằng cách co cơ gối và cơ đùi, ưỡn thắt lưng sẽ bị mất, các lỗ liên đốt CSTL giãn rộng ra, các rễ của dây TK hông to được chùng lỏng. Để chuẩn bị cho bài tập luyện cơ, cần làm bó nến và xoa bóp theo kiểu vuốt.

Điều quan trọng của điều trị hội chứng đau thắt lưng là đảm bảo mất trọng tải cho cột sống bằng tư thế nằm ngang. Nếu sau một thời gian bất động trên giường mà các đau đớn giảm đi, bệnh nhân mới được đứng dậy, đi lại dần dần. Đặc biệt sau mổ đĩa đệm, kể cả sau khi điều trị bảo tồn, việc chuyển từ tư thế nằm ngang sang tư thế đứng thẳng phải được tiến hành rất từ từ. Bằng cách chống tay trong khi đi, so vai hoặc bằng duỗi thắt lưng có thể làm áp lực nội đĩa đệm vùng thắt lưng giảm đi và từng bước chuyển dần CSTL lên khả năng mang tải hoàn toàn.

Trong giai đoạn này, bệnh nhân phải học các tư thế giảm tải cho đĩa đệm và các bước vận động, trong đó phải chú trọng tới động tác xuống giường trong khi giữ thẳng cứng cột sống, đồng thời dùng mông làm điểm quay. Trong khi ngồi, cúi, thay quần áo, cũng phải chú ý tới giữ tư thế duỗi của CSTL: các vận động khác cần thiết cần phải lựa nhẹ nhàng từng động tác để được bù trừ bởi khớp gối và hông.

Các bài tập tái tạo tính linh động vốn có của các đoạn vận động bị bệnh phải được tiến hành tiếp tục mãi sau này. Nếu vết mổ đĩa đệm đã lành và sau điều trị nội khoa, các đau đớn phụ thuộc tư thế đã thuyên giảm hẳn. Các bài tập vận động thường được áp dụng hàng đầu ở các bệnh nhân trẻ và cần được tiến hành trong trạng thái mất tải, tức là ở dưới nước (trong bể thuỷ liệu pháp) ở khoa vật lý trị liệu.

Cần có chỉ định điều trị củng cố đối với những tư thế sai lệch cố hữu và sự hạn chế vận động thiên về một bên của CSTL. Các bài tập gây tác động mạnh cần được tiến hành thận trọng và không được làm đau xuất hiện trở lại.

Các bài tập Lasègue được bắt đầu ở các mức độ khác nhau ngay sau giai đoạn mổ. Bằng động tác giơ cao chân duỗi thẳng, người ta nhằm ý định làm tốt hơn khả năng trượt của rễ thắt lưng trong ống sống và trong các lỗ liên đốt, lại đồng thời tránh được các hiện tượng đính. Nhưng người bệnh không được nóng vội mà phải kiên trì tập từng mức nhỏ và nâng mức rất từ từ theo kế hoạch điều trị, nếu không lại xuất hiện đau tăng do tác dụng ngược lại đối với các rễ thần kinh; thích hợp hơn lại là sự chuyển đổi tư thế từ nằm ngửa bình thường sang tư thế bậc thang.

Ở các bệnh nhân cao tuổi, không có chỉ định làm linh động đốt sống trong giai đoạn phục hồi chức năng sau một hội chứng đĩa đệm, vì nó dễ dẫn đến sự lỏng lẻo mới của giai đoạn vận động tương ứng hoặc các đoạn vận động làn cân: Ở đây, mục đích là thông qua các bài tập lên gân để làm vững thân người.

II. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẰNG DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH

 

Để đảm bảo phục hồi tối đa cho những người có bệnh đĩa đệm CSTL những chức năng cần thiết cho cuộc sống và nghề nghiệp, sau giai đoạn thể dục liệu pháp, cần phải cho bệnh nhân được khám và điều trị tiếp tại các trung tâm phục hồi chức năng. Đây là một khâu trị liệu có tầm quan trọng đặc biệt, nhưng rất tiếc là hiện nay chưa được quan tâm thích đáng.

Tuỳ theo mức độ của từng loại bệnh mà cần có chỉ định chặt chẽ cho từng người bệnh.

Các giá đỡ thân (orthosen) bao gồm nhiều loại: corset, bó đỡ hông, bó đỡ thân bắc cầu. Cấu tạo của những loại dụng cụ này nhằm mục đích: chỉnh hình hỗ trợ, giữ thụ động và cố định cột sống, làm dựng thẳng CSTL, đỡ thụ động cho các cơ thân, đặc biệt là cơ bụng và làm giảm trọng tải tác động lên đĩa đệm CSTL.

- Tùy theo từng loại dụng cụ chỉnh hình, người bệnh vẫn có thể vận động CSTL ở một mức độ hạn định.

A. CÁC GIÁ ĐỠ THÂN

Các giá đỡ thân là các dụng cụ chính hình hỗ trợ, nó có chức năng như một giá đỡ. Cũng giống như trong các vết thương ở các phần khác của hệ vận động. các đoạn bị bệnh của cột sống có thể được nâng đỡ làm giảm hoặc mất tải bằng cố định từ bên ngoài: trong đó người ta có thể trực tiếp đổ cột sống với một corset cứng hoặc với một bó thân bán cứng giúp các cơ lưng đỡ thân. Bằng một bó đỡ thân chặt, vững hoặc corset người ta có thể đạt được mục đích vừa làm vững thụ động lại vừa cố định đỡ cột sống. Trên cơ sở bù chỉnh áp lực, nếu làm tăng áp lực trong bụng thì có thể giảm áp lực nội đĩa đệm ở các đoạn vận động thắt lưng xuống khoảng 30%.

Phù hợp với định nghĩa nêu ở trên, corset là một dụng cụ chỉnh hình cứng, có tác dụng quan trọng nhất là giữ thụ động và cố định cột sống. Bó đỡ thân là một băng rắn bó trước thân, trong đó có lồng các phần cứng, chỉ có chức năng làm vững chứ không cố định cột sống. Các bệnh thoái hoá cột sống chỉ có chỉ định dùng bó đỡ thân trong chừng mực nhất định. Đối với đau thắt lưng cấp và đau dây thần kinh hông to, người ta không dùng dụng cụ đỡ thân, thậm chí là chống chỉ định vì nếu mang nó bệnh nhân không tạo được tư thế mất tải chống đau mà còn cảm thấy chật chội khổ sở. Đỡ thân thụ động và cố định cột sống trong các trạng thái đau do cột sống là có hại hơn có lợi (dù chỉ là chỉ định tạm thời để phục hồi chức năng và dự phòng). Bộ máy nâng đỡ và giữ cột sống trong giai đoạn phục hồi chức năng cột sống còn có thêm chức năng giữ vững tổ chức đĩa đệm linh động ở vị trí trung tâm mới tạo được. Một kích thích mới lên các cơ quan thụ cảm đau bởi các động tác hơi quá mức cần phải được né tránh. Nói chung trong trường hợp này các biện pháp giữ gìn đĩa đệm trong sinh hoạt được bổ trợ bởi các bài tập "lên gân" làm khỏe cơ. Nếu "bộ máy đỡ giữ" yếu và sự đe dọa tái phát lớn người ta có thể cho sử dụng bó đỡ thân trong giai đoạn này.

Nếu bệnh nhân vì lý do nghề nghiệp vẫn phải làm các công việc có ảnh hưởng xấu tới đĩa đệm thì phải mang bó đỡ thân trong thời gian làm việc đó.

Khi mang corset thì cường độ làm việc của cơ thân được giảm đi cơ bản nên bệnh nhân đeo corset hoặc bó đỡ thân phải tiến hành đồng thời thể dục liệu pháp để tập luyện các cơ thân và gốc chi bằng các bài tập lên gân, có thể tập được cả trong khi mang bó đỡ thân hoặc corset. Mục đích của phương pháp điều trị tích cực này là luyện cho khối cơ lưng thay thế dần cho đỡ thân thụ động. nhưng đáng tiếc là nhiều bệnh nhân lại quen và lệ thuộc vào dụng cụ đỡ thân thụ đồng này (trong đó cũng có một phần vai trò của yếu tố tâm lý) và bó dẫn các bài tập thể dục liệu pháp đó. Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu tác hại của việc sử dụng các giá đỡ thân lâu ngày. Thời gian sử dụng và thoát ly các giá đỡ thân thụ động thế nào là do các bác sĩ chứ không nên để bệnh nhân tự quyết định. Việc chọn một bó đỡ thân tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của đĩa đệm và nguy cơ tái phát của nó. Trong các trường hợp nhẹ người ta sử dụng một bó đỡ hông đơn giản, còn bó đỡ thân bắc cầu chỉ dùng trong các trường hợp lỏng lẻo đĩa đệm thắt lưng mức độ nặng.

B. BÓ ĐỠ HÔNG

Bó đỡ hông bao gồm một băng thân rắn, đàn hồi, mặt sau của nó được làm vững bởi các thanh que, mặt trước là các lớp nỉ lót ghép có tác dụng nén bụng vào hướng cột sống do đàn hồi hoặc bằng các dây néo. Bởi vậy mặt trước thường có các dây kéo thân hoặc thắt lưng, bắt chéo nhau ở đằng sau lưng. Tác dụng cơ bản của bó hông là làm vững hơn tư thế tĩnh bằng các dụng cụ đỡ thụ động các cơ lưng, chúng có tác dụng làm gù cột sống thắt lưng và làm khung chậu ngửa ra sau. Bằng cách được giữ nén lại đằng trước mà các cơ bụng sẽ khỏe lên nhiều, người ta vận dụng tác dụng này để làm thắt lưng cho các vận động viên cử tạ đeo. Do tác động của tư thế thẳng cột sống nên tất cả các đau đớn mạn tính tái phát của cột sống thắt lưng sẽ dần dần được khắc phục. Những đau đớn này thường được xuất hiện do các biểu hiện thiểu năng cơ, quá ưỡn cột sống thắt lưng sau khi đi hoặc đứng lâu. Ngoài ra do tăng áp lực trong bụng, cột sống thắt lưng được giải phóng khỏi tải trọng dọc trục và áp lực nội đĩa đệm cũng giảm xuống.

Chức năng của bó đỡ hông: 

- Làm tốt hơn trạng thái tĩnh bằng đỡ thụ động cơ thân, đặc biệt là cơ bụng.

- Làm dựng thẳng để ưỡn thẳng lưng.

- Làm mất lực tác động lên đĩa đệm thắt lưng.

Như Maier (1962) bằng các nghiên cứu X quang đã khẳng định, bó đỡ hông không làm hạn chế được các vận động của cột sống thắt lưng theo hướng trước sau và sang bên. Bởi vậy dụng cụ đỡ hông này không có tác dụng cố định cột sống ở trong mà chỉ có tác dụng giữ phần bụng của bó thân lại.

Dụng cụ đỡ hông này được mang giống như cách Hohmann (1936) đã nêu là mang bằng thắt lưng cố định trên bờ xương chậu hoặc như các dạng cải tiến khác là mang ở đoạn chuyển tiếp chậu - hông. Tuỳ hình dạng và độ lớn (cỡ) mà người ta gọi là Pelohen hông, thắt lưng - hông hoặc Pelohen bắc cầu (Milde 1975) để đảm bảo cho dụng cụ này làm được nhiệm vụ của nó (xem trên) thì phần sau lưng của nó phải được mang thật thấp nếu có thể. Nếu dụng cụ này càng được đeo cao thì ưỡn thắt lưng càng vững hoặc tăng thêm. Pelohen giữ ngược lại hoặc Pelohen tạo lực chống phải có đáng khớp với xương hông hoặc đoạn chuyển tiếp thắt lưng - hông để nó không bị xô lệch hoặc chèn gây đau khi mang. Vì Pelohen hông này không làm hạn chế vận động cột sống thắt lưng nên tốt hơn hết là làm nó dưới dạng đàn hồi. Bó đỡ hông chỉ có tác dụng khi người ta buộc thật chặt nó vào thân vì chỉ khi ấy bụng mới được nâng lên và ấn ra sau. Các chỉ định mang bó đỡ hông ngắn ngày tuỳ thuộc vào chức năng của nó. Một chỉ định chuyên biệt là bụng xệ kèm theo quá ưỡn thắt lưng và những đau thắt lưng tương ứng.

Chỉ định mang bó đỡ hông trong hội chứng thắt lưng:

  • Đau lưng mạnh ở các bệnh nhân có cơ bụng yếu.
  • Trạng thái sau mổ đĩa đệm có lấy đĩa đệm ra triệt để.
  • Đau lưng khi mang tải.

Ở các bệnh nhân quá trọng tải có bụng phệ người ta thấy có biểu hiện quả ưỡn cột sống thắt lưng khi đứng và bệnh nhân cho biết rằng những đau đớn ở thắt lưng có thuyên giảm bằng cách buộc chặt bó đã hông. Trong khi khám bệnh, bệnh nhân thấy tự nhiên đỡ đau khi dùng tay đẩy bụng lên. Việc đỡ thêm vào các công đỡ thân cũng có thể là cần thiết ở giai đoạn sau mổ đĩa đệm, đặc biệt nếu đấy là ca mổ lấy triệt để đĩa đệm, nó có thể dẫn tới trạng thái kém bền vững tạm thời của khoang gian đốt sống và làm tăng tác động lên các khớp sống. Trong các trường hợp ấy phải cho bệnh nhân đeo bó đỡ hông ngay sau mổ và kéo dài nửa năm cho tới khi đĩa đệm vững vàng trở lại. Người ta cũng có thể cho bệnh nhân đeo bó đỡ hông khi đau đớn do mang tải bất trị. Cơ chế tác dụng hàng đầu của nó là làm giảm áp lực nội địa đệm vùng thắt lưng. Cũng cần biết rằng yếu cơ bụng mà lại đeo dụng cụ chỉnh hình đỡ bụng liên tục sẽ làm cơ bụng yếu hơn. Bởi vậy việc đeo dụng cụ đỡ thụ động trên chỉ trong giai đoạn ngắn và kết hợp với các bài tập thể dục liệu pháp.

C. BÓ ĐỠ THÂN BẮC CẦU

Nếu người ta muốn kéo dài phần lưng của bó đỡ thân về phía hộp sọ với mức cột sống ngực dưới, người ta phải bổ sung thêm một phần để cố định cột sống thắt lưng, ngoài ra nó còn có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm, vì một phần trọng lực của thân được chuyển thẳng từ ngực qua bó đỡ thân mà đè thăng lên khung chậu chứ không nén dọc trục của cột sống thắt lưng.

Có nhiều loại bó đỡ thân mang nhiều que song song với cột sống hoặc nhiều Pelohen dài như trong bó đỡ thân.

Dụng cụ này tuỳ theo cổ mà được may bằng lụa lót. Tất cả các mặt được mang nhiều vỏ để tra các que bằng chất dẻo hoặc kim loại vào. Với các đỡ thân như vậy người ta có thể thay đổi vị trí các que tra vào bên, đằng trước hoặc đằng sau tuỳ theo nhu cầu lựa chọn. Tác dụng chống đỡ thân cho cột sống thắt lưng cũng qua đó mà được điều chỉnh cho phù hợp. Do các que không được nối với nhau nên tác dụng cố định của nó ít. Việc cố định từng phần cột sống thắt lưng một cách triệt để như trong điều trị bằng bó đỡ thân có thể đạt được bằng bó đỡ thân bắc cầu. Nó gồm hai cung cứng vững ở khung chậu và ngực, hai cung này được nối với nhau bằng hai thanh que cứng song song với cột sống ở đằng sau. Mặc dù cái khung vững chắc này được may gắn với một bó đỡ bụng được buộc cố định ở đằng trước, nhìn bó đỡ thân bắc cầu này cũng như một corset vậy.

Bó đỡ thân bắc cầu này làm hạn chế vận động cúi ra trước và ưỡn ra sau của cột sống chừng 25% (Maier 1962), nghiêng cột sống sang hai bên và chuyển động xoắn của nó không bị ngăn cản.

Với một bó đỡ thân bắc cầu người ta chỉ đạt được tác dụng cố định một phần cột sống và hãm lại những độ cuối cùng của cột sống thắt lưng gây tổn thương đĩa đệm.

Các chỉ định mang dụng cụ này là các biểu hiện lỏng lẻo đĩa đệm mức độ nặng với các đau đón tương ứng.

Chức năng của bó đỡ thân bắc cầu:

+ Cố định một phần cột sống thắt lưng.

+ Đð thụ động cột sống thắt lưng. 

+ Giảm tải của đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Chỉ định dùng bó đỡ thân bắc cầu trong hội chứng đĩa đệm thắt lưng:

+ Yếu một đoạn vận động thắt lưng. 

+ Sau mổ đốt sống thắt lưng ở nhiều đoạn vận động.

- Mất vững của các đoạn vận động, người ta có thể xác định bằng cách chụp X quang ở tư thế chức năng.

Nếu có các dấu hiệu rễ người ta cũng không có thể sử dụng bó đỡ thân kiểu Hoffmann ở dạng không cân đối vì việc cố định thân chỉ làm cho đau đây thân kinh hông to tảng thêm.

Muốn biểu hiện tác dụng giảm đau, vừa cố định một phần của cột sống thắt lưng người ta cho bệnh nhân mang corset bột hơi chật một thời gian ngắn trước khi đo làm bó đỡ bắc cầu. Bằng cách này người ta có thể đạt được mức độ tác dụng lớn nhất của cố định cột sống thắt lưng (Maier 1962).

Bằng cách làm đỡ đau đớn kiểu đó người ta không những chỉ suy luận ra mức độ bó đỡ thân cần thiết mà còn biết được phương hướng giải quyết bằng phẫu thuật nếu có thể (phẫu thuật làm cứng bằng Fusionsoperation).

D. ĐAI THẮT LƯNG UỐN CHUYỂN CERTRAN

Đai này có tác dụng chỉnh hình cột sống lưng bởi hai đặc điểm trong cấu tạo:

- Một vỏ bọc bằng chất dẻo giữ nhiệt có chức năng đỡ thường trực cho lực kéo tăng dần

- Một vỏ khác là bao chứa khí uốn áp vào bụng, khi chuyển động giúp cho tăng áp lực bụng (Freland và CS).

Các câu hỏi liên quan