Đau lưng do bệnh lý đĩa đệm

I. ĐAU LƯNG DO BỆNH LÝ ĐĨA ĐỆM

Sót tảo thừng

Quá trình thoái triển bào thai của tảo thừng sau (chorda dorsalis) có thể bị kìm hãm trong tất cả các giai đoạn phát triển nên có rất nhiều kiểu dạng bất thường trong đoạn vận động cột sống.

Trường hợp tảo thừng còn sót lại rộng sẽ biến thành một hình trụ mềm chằng hết chiều dài của đốt sống và lan rộng ra tới khoảng giữa các cột sống, trở thành một u tảo thừng hình thoi liên đốt sống.

Những rối loạn phát triển theo dạng này rất hiếm, cho tới nay mới chỉ có Schmorl (1932), Junghanns và Schmorl (1968) mô tả.

Những biểu hiện tối thiểu của những rối loạn thoái triển tảo thừng là những lõm hình cung ở 1/3 sau của các mâm sụn trên và dưới, kèm theo hình ảnh loãng phần vỏ (corticalis). Theo Sechmorl (1932), Junghanns và Schmorl (1968) thì ở vùng các vết lõm này có các đường đi qua nhỏ của ống chorda không được khép kín như theo phát triển sinh lý mà chỉ còn lại mỏng mảnh. Ở những chỗ lòm hình cung ấy các mâm sụn cũng mỏng hơn mức độ bình thường, bởi vậy thường gặp ở đây sự tràn của tổ chức đĩa đệm vào phần xương xốp của đốt sống. Từ đó xuất hiện những nốt sụn được mang tên Schmorl (1932). Những kiểu như vậy tương đối nhiều và thường hay được phát hiện một cách vô tình. Chúng không có ý nghĩa trong lâm sàng và không gây đau đớn. nhưng khả năng biến chuyên cua nó sẽ dẫn tới quá trình viêm thân đốt sống và gầy đốt sống. Đặc trưng cho tình trạng tồn sót tảo thừng là sư khu trú ở 1/3 sau (phía lưng) của các mâm sụn trên và dưới của thân đốt sống, đồng thời cũng thấy xuất hiện ở nhiều đoạn vận động.

Rối loạn cấu trúc ở tuổi trẻ

Không nên nhầm lẫn những quá trình thoái triển của tảo thừng với những rối loạn cốt hóa sụn ở ranh giới đốt sống - đĩa đệm mà nó thường xuất hiện ở phần trước (phía bụng) của các khoang gian đốt sống. Những rối loạn cấu trúc ở người trẻ này không những gặp ở trong quá trình phát triển của thân đốt sống mà còn cả ở đĩa đệm.

Về nguyên nhân, cho tới nay cũng chưa được rõ tường tận.

Tổ chức đĩa đệm sẽ được chuyển dịch đến những chỗ có ít sức đề kháng hơn, lách qua mâm sụn và mâm trên của thân đốt do vùng phát triển đã bị phá huỷ rồi đi lấn vào chất xốp thân đốt sống, do áp lực keo nội đĩa đệm cao và áp lực thuỷ tĩnh lớn ở người trẻ tuổi.

Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác cũng làm giảm sức để kháng cục bộ tại ranh giới đĩa đệm khi có tác động rất mạnh của lực căng giãn của tổ chức đĩa đệm. Đó là những đường đi của mạch máu (Bohmig, 1930), các lô cốt hoá (Schmorl, 1932) và những vùng các sợi bị phá huỷ (Aufdermaur, 1968). H.Mau (1974) coi những thay đổi này tương ứng và phù hợp với những thay đổi của chứng loạn sản nhiều đầu xương (dysostosis conchondrol).

Tuỳ theo mức độ lớn của các lỗ thủng và trạng thái phát triển của dạng nguyên sơ về sự sắp xếp cấu trúc giữa đĩa đệm với đốt sống mà dẫn đến những biến đổi hình dạng nhiều ít khác nhau, phù hợp với hoàn cảnh chịu trọng tải ở từng đoạn cột sống. Từ đó mới có những biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau. Ở cột sống ngực thường xuất hiện nhiều hình ảnh điển hình của bệnh Seheuermann. Ở đây sự rối loạn phát triển của đốt sống được biểu hiện trên mấy nét chính sau: chiều cao đốt sống đằng trước thấp hơn đằng sau, các nốt Sehmorl, các mâm sụn trên và dưới có bờ viền nham nhở. Đồng thời phần trước của khoang gian đốt mỏng hơn đằng sau. Các rối loạn phát triển của đĩa đệm trong bệnh Scheuermann là thứ phát và được gây nên bởi tăng quá mức áp lực trọng tải của tổ chức đĩa đệm trong thời kỳ phát triển tại phần trước khoang gian đốt ở đỉnh của cung gù lưng.

Về hoạt động sinh - cơ học của đĩa đệm, những trọng tải không cân đối của các khoang gian đốt sống sẽ gây nên chuyển động dịch thể và các chất trong phạm vi đĩa đệm. Nước và các chất sẽ chuyển từ phần đĩa đệm chịu áp lực mạnh tới phần bên (mặt lồi) của khoang gian đốt sống. Nếu có nén ép lâu dài, các chất cần thiết cho nhu cầu cấu trúc tổ chức đĩa đệm chỉ tiếp nhận được các tế bào không chất lượng. Hậu quả: "Sự phát triển đĩa đệm trong tổ chức gian bào bị ngừng lại ở những phần này". Trong bệnh Scheuermann, ở đoạn bị lệch trục cố định của cột sống trong mặt phẳng đứng thẳng dọc (trước sau), đĩa đệm cũng chịu những biến đổi bệnh lý nặng nề như cấu trúc của đoạn lệch vẹo cột sống.

Ở phần trước (phía bụng) của đĩa đệm chịu tác động trọng tải mạnh và kéo dài của đoạn vận động cột sống ngực sẽ sớm dẫn tới những biến đổi thoái triển. Các giai đoạn của quá trình lão hoá đĩa đệm xảy ra ở đây rất nhanh nên sớm dẫn đến tình trạng xơ cứng từng phần của khoang gian đốt sống tại những điểm thoái triển.

Trong điều trị bệnh Scheuermann, cần cố gắng cải thiện sự nuôi dưỡng đĩa đệm bằng cách thay đổi đều đặn giữa những tư thế mất trọng tải và chịu trọng tải, nhất là trong giai đoạn đầu, khi cột sống hãy còn khả năng di động. Những rối loạn quá trình tạo nên ranh giới giữa đót sống và đĩa đệm trong giai đoạn chuyển tiếp cột sống ngực - thắt lưng và cột sống thắt lưng, biểu hiện khác với ở cột sống ngực. do những hoàn cảnh chịu áp lực trọng tải đã thay đổi. Người ta gọi nó là bệnh Seheuermann thắt lưng, mặc dù Scheuermann (1921) đã chỉ mô tả một bệnh cảnh xảy ra ở đoạn giữa và dưới của cột sống ngực.

Những thoát vị đĩa đệm trong xương xốp ở cột sống thắt lưng thường có dạng cỡ lớn hơn là ở cột sống ngực nên đã gây những biến dạng đáng kể ở các đoạn vận động. Nó có thể dẫn tới tình trạng cạnh đốt sống bị chia đoạn và những đường lõm sâu vào thân đốt sống. Qua đó, chẩn đoán X quang phần lớn đều được xác định dễ dàng với những hình ảnh tổn thương đồng thời nhiều đoạn vận động và hình ảnh phát triển xương phản ứng ở các đốt sống đối diện rồi sau nó trở thành những u xương, mọc về phía đĩa đệm và phần lớn tương ứng với các hõm sâu ở các mâm sụn nằm đối diện.

Sự xuất hiện những rối loạn cấu trúc này là do tác động của cả yếu tố nội và ngoại sinh. Những rối loạn cấu trúc nguyên gốc của nó là các vùng khu trú có sức chịu đựng kém ở các mâm sụn của đốt sống. Ở đấy xuất hiện các khiếm khuyết (defect) và lại được lấp bù vào bởi phần tổ chức đĩa đệm tràn lấn ra. Như thế một lần nữa lại xuất hiện tại chỗ khiếm khuyết này một tình trạng mất trọng tải của đĩa đệm theo hướng dọc trục. Do đó dẫn đến phát triển xương quá sản tại lớp cốt hoá của thân đốt sống áp sát gần nhất và cuối cùng ở mâm sụn xuất hiện một lồi xương như hình gai cây gạo nhô ra về hướng khoang gian đốt sống. Những biến đổi này chỉ có thể xuất hiện trong giai đoạn phát triển của xương. Về sự tham gia hữu hiệu của áp lực trọng tải đĩa đệm trong sự xuất hiện những rối loạn cấu trúc ở tuổi trẻ, cũng còn có thực tế nữa là những rối loạn này chỉ xuất hiện chủ yếu ở đoạn cột sống nào mà ở đó chịu tác động lực theo dọc trục. Chính ở đấy cũng thường hay xảy ra nhất gãy xương do nén ép).

Cũng cần thận trọng, không nên đánh giá quá cao những kết quả rõ ràng trên phim X quang và cũng không nên thông báo cho bệnh nhân biết những điều đó. Kết quả trên phim X quang thưởng không phù hợp chút nào với những triệu chứng đau mà bệnh nhân kể. Chính những triệu chứng đau này phần lớn lại khu trú ở các đoạn khác của cột sống và thường đó là đau do đĩa đệm hay xảy ra ở các đoạn vận động của vùng dưới cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Sự biến dạng của các phần của khoang gian đốt sống thường ít gây nên đau đớn. Tổ chức đĩa đệm được móc ngoặc với các vùng xung quanh bởi các nốt sụn trong xương xốp, các hốc lõm và các gồ lồi của mâm sụn, nên ít có xu hướng dịch chuyển. Phần của khoang gian đốt sống đã có những biến đổi đó, đa số cũng bị mỏng đi và theo quan điểm sinh - cơ học thì nó đã biến thành một đoạn vận động "mất năng động".

Sự tổn tại của những rối loạn cấu trúc ở tuổi trẻ đã nói lên một cách xác đáng rằng những bờ diềm ranh giới của đĩa đệm ở trong tình trạng chất lượng kém về cấu trúc cho nên nó không phát triển theo cùng với lực căng giãn của tổ chức đĩa đệm trong tuổi trưởng thành được. Do đó trong số những người này, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm tương đối cao. Idelberger (1970), Alajouanine và Thurel (1949), Kuhlendahl (1953). Borcher (1975) và Hanraets (1959) đã có nhiều dẫn chứng về vấn đề này. H.Mau (1974) đã nhấn mạnh rằng: những bệnh nhân mắc bệnh đĩa đệm có nhiều biểu hiện loạn sản xương ở đầu thân Xương thường gặp nhiều hơn ở người bình thường. Vì rối loạn cấu trúc ở tuổi trẻ xảy ra ở nhiều đoạn nên phần lớn sẽ dẫn đến lệch trục cột sống ở mặt phẳng đứng thành dọc và mặt phẳng đứng thẳng ngang, gây những tác động quá mức và sai lệch tới những đoạn cột sống lân cận. Cũng vì lý do đó mà số bệnh nhân này bị bệnh đĩa đệm với tỷ lệ cao. 

Các dị tật bẩm sinh

Ngược lại với những rối loạn cấu trúc xương ở tuổi trẻ xuất hiện trong thời kỳ phát triển ở từng phần đĩa đệm dưới tác động của sức nặng, còn có những dị tật bẩm sinh của khoang gian đốt sống đã thấy từ khi sinh đẻ.

Trường hợp hoàn toàn không có đĩa đệm người ta gọi là đốt sống khối (blockwirbel). Có cả trường hợp đốt sống khối không hoàn toàn kém dẻo, tạo hình nên việc chẩn đoán phân biệt với trường hợp đĩa đệm giảm sản (disque hypoplastique) cũng không phải là dễ dàng. Người ta phải loại trừ trước hết trường hợp bị viêm đốt sống. Các dị tật bẩm sinh không có triệu chứng viêm trên lâm sàng và có đặc điểm là có hình ảnh lõm của ranh giới trước của đốt sống khối với đốt sống đã bị biến đổi độ lớn chung của đốt sống, cũng như xóa mờ ranh giới giữa phần đĩa đệm sót lại với thân đốt sống.

Trong các dị tật bẩm sinh của từng phần khoang gian đốt sống, thường không có những biểu hiện xơ cứng cạnh mâm sụn trên và các khuyết tật.

Nói chung, chẩn đoán những dị tật bẩm sinh đĩa đệm được dễ dàng do những hình ảnh dính liền ở khu vực cung đốt sống và những gai sau đốt sống. Đau đớn không xuất phát từ các đoạn vận động cột sống đã bị khoá cứng ngay cả khi các lỗ liên đốt rất hẹp, thậm chí bị xương hoá. Trạng thái khóa cứng không đau đớn này cũng là mục đích cần đạt tới trong các phẫu thuật làm cứng các đoạn vận động cột sống. Khi ấy, đau đớn lại xuất phát từ những đoạn vận động lân cận khi chúng bị tác động quá mạnh hoặc đau do phẫu thuật cố định khối sai vị trí. Còn trường hợp khóa cứng đốt sống ở phần trước của nhiều đoạn vận động thì nó lại không thuộc vào những dị tật bẩm sinh và nó thường xuất hiện kết hợp với bệnh Scheuermann hoặc với tật gù lưng tuổi già ở cột sống ngực.

Bệnh da xám nâu (ochronose)

 

Bệnh Anecapton niệu (alcaptonurie): trong các bệnh toàn thân điển hình có những biến đổi ở đĩa đệm là bệnh da xạm nâu.

Trong bệnh di truyền chuyển hoá ít gặp này, quá trình phân rã men (désintégration fermentative) của các acid amin (ví dụ tyrosin và phenylalanin) bị rối loạn. Quá trình phân rã này chỉ được tiến hành tới giai đoạn acid homogentisin, rồi nó ngưng đọng ở những tổ chức chậm nuôi dưỡng (tissu bradytrophe) trong đó có đĩa đệm. Sự đào thải acid homogentisin qua thận dẫn tới nước tiểu có màu đậm rất đặc trưng. Cả trong đĩa đệm của bệnh nhân này cũng có những biến đổi màu đen. Ngoài ra còn dẫn tới những biểu hiện giập nát sớm ở tất cả các tổ chức thuộc về thành phần của khoang gian đốt sống nên những hình ảnh thoái hóa xương sụn lan rộng đã xuất hiện ở đoạn dưới cột sống cổ và cột sống ở thắt lưng, đặc biệt ở các thành phần não ở đó phải chịu tác động cơ học lớn.

Tại những khớp lớn của chi dưới, cũng có những biến đổi thoái hóa khớp nặng đối xứng.

Trên phim X quang, người ta thấy có một lưỡi liềm hơi ở các phần trung tâm của khoang gian đốt sống như những hiện tượng không bào (vacuole). Ở đó còn có những hiện tượng vôi hoá và hình thành những khe rãnh.

Về chẩn đoán. nếu thấy ở một bệnh nhân trẻ tuổi, bên cạnh hư khớp biến dạng còn có cả những biểu hiện giập nát đĩa đệm dưới bệnh cảnh hư Xương sụn tiến triển, người ta phải nghĩ tới bệnh đa xăm nâu, rồi được bổ sung chẩn đoán xác định tiếp bằng xét nghiệm nước tiểu tìm acid homogentisin.

Viêm đĩa đệm do vi khuẩn

Trong các bệnh do đĩa đệm, tuy nhiễm khuẩn gian đốt sống có tỷ lệ thấp song nó cũng có vai trò quan trọng. Phản nhiều trong bệnh cảnh của thoái hoá đĩa đệm người ta hay bỏ sót các bệnh đĩa đệm do vi khuẩn. nhất là trong giai đoạn đầu. Nhiễm khuẩn khoang gian đốt sống có thể đo vi khuẩn đặc biệt như lao hoặc không đặc biệt như: liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, coli... gây nên.

Các nhiễm khuẩn không đặc hiệu hay gặp ở đoạn cột sống thắt lưng. Trong thời gian gần đây người ta thấy viêm nhiễm do khuẩn Gram âm có tăng hơn.

Trong viêm đĩa đệm đơn độc, không phải vi khuẩn lan tràn từ viêm nguyên phát của đốt sống, mà nó có thể xâm nhập trực tiếp vào đĩa đệm (do thầy thuốc) bằng con đường mổ đĩa đệm, tiêm thuốc vào đĩa đệm qua đường mạch máu. Những mạch máu này vẫn còn ở trẻ em hoặc do tái xuất hiện ở người già.

Đa số các trường hợp nhiễm khuẩn đĩa đệm tiên phát ở người lớn đã được nêu trong y văn đều có thể có cơ sở xuất phát từ quá trình viêm các đốt sống ở sát các mâm sụn.

Trước đây viêm đĩa đệm chỉ phát hiện được bằng phương pháp gián tiếp chụp X quang cắt lớp, biểu hiện có hình ảnh giảm chiều cao đĩa đệm và những tổn thương vùng dưới sụn của mâm sụn được bao quanh bởi một vùng xơ hoá. Ngược lại với các nốt sụn Schmorl, vùng xơ hoá bao quanh ổ viêm này không có ranh giới rõ rệt, chúng lan thẳng tới các tổ chức xương xốp thân đốt sống. Cả các mâm sụn trên và dưới tiếp giáp với các đĩa đệm bị nhiễm khuẩn cũng có hình ảnh bờ viền nham nhở và mồ.

Các nhiễm khuẩn của đĩa đệm có thể lan lên trên hoặc xuống phía dưới dây chằng trước làm thành các ổ áp xe hình thoi. Theo đường này các đĩa đệm lân cận cũng sẽ bị nhiễm khuẩn tiếp. Ở cột sống thắt lưng, áp xe cạnh sống phát triển dọc theo bao cơ thắt lưng làm cho hình ảnh cơ này trên phim X quang rộng hơn bình thường.

Việc chẩn đoán viêm đĩa đệm trong giai đoạn đầu còn có thể gặp nhiều khó khăn vì ngoài biểu hiện giảm chiều cao đĩa đệm kín đáo, không có một dấu hiệu bệnh lý nào khác trên phim X quang. Trong nhấp nháy đồ, có trường hợp người ta phát hiện thấy "tăng độ hoạt động cục bộ" (activité locale) của đồng vị phóng xạ. Trong những trường hợp này người ta phải căn cứ vào các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng: tiền sử có nhiễm khuẩn ở các khu vực khác (cúm, mụn nhọt, áp xe, sốt...), đau khi ưỡn mình và khi làm động tác dồn cột sống đau khu trú. Các xét nghiệm cận lâm sàng và X quang cắt lớp sẽ đảm bảo thêm cho chân đoán.

Viêm đĩa đệm dạng thấp

 

Viêm không do vi khuẩn ở đĩa đệm, người ta chỉ có thể nhận thấy trong các bệnh viêm dạng thấp, nhất là trong bệnh viêm khoá cứng đốt sống (spondylite ankylosante) và viêm đa khớp dạng thấp. Dihlmans (1973) đã xác định được 18% các trường hợp viêm khoá cứng đốt sống có những biến đổi viêm đốt sống đĩa đệm trên các phim chụp cắt lớp của cột sống thắt lưng. Trái với viêm đốt sống do vi khuẩn, trong viêm dạng thấp ở vùng ranh giới đĩa đệm - thân đốt sống đã có ngay từ đầu vùng tổ chức xốp bị dày hóa xung quanh khu vực tổn thương và có thể thấy đồng thời những hình ảnh bệnh lý này trên nhiều đoạn cột sống khác. Viêm đốt sống đĩa đệm thường thấy xuất hiện trên những đoạn nào không có dây chằng xương hoá (syndesmophyte). Trong bệnh viêm dạng thấp, người ta cũng nhận xét thấy hình ảnh khoang gian đốt sống bị mỏng đi (viêm đĩa đệm), có thể thấy cả quá trình tạo đốt sống khối. Ngược lại với viêm do nhiễm khuẩn, các viêm nhiễm vô khuẩn dạng thấp thấy ở khoang gian đốt sống không có các dấu hiệu lâm sàng rõ nét và cũng không đòi hỏi biện pháp điều trị đặc hiệu gì.

Loạn dưỡng sụn (chondrodistrophie)

 

Trong bệnh di truyền trội này có sự tăng sinh không đầy đủ của tế bào sụn ở vùng phát triển của xương, sư phát triển về chiều đài bị hạn chế. Ở cột sống cũng có những rối loạn phát triển. Ở trẻ sơ sinh, nhân xương biểu hiện dưới dạng đĩa bẹt có hình lởm chởm răng cưa ở phía trước. Ở người lớn bị loạn dưỡng sụn thấy chiều cao sau của thân đốt sống bị thấp và ống sống hẹp. Nó bị hẹp một phần do thân đốt sống bị lồi ra sau và một phần do cung đốt sống quá ngắn, do sự hợp nhất quá sớm ở đầu xương cùng đốt sống. Qua nghiên cứu người ta nhận thấy rằng: những người lùn do loạn dưỡng sụn có biểu hiện hẹp đốt, sống vì ngắn cung đốt sống. Đây là một ví dụ điển hình của hẹp ống sống do mầm phôi.

Những người bị loạn dưỡng sụn nói chung có xu hướng đặc biệt hay bị hư đĩa đệm. Trong y văn đã có hàng loạt những thông báo về các trường hợp liệt hai chân do thoát vị đĩa đệm vùng đuôi ngựa ở những người bị mắc loạn dưỡng sụn.

Theo Kuhlendahkl (1953) thì loạn dưỡng sụn là một rối loạn hệ thống xuất phát từ tác động của trọng tải chức năng cơ học ở đoạn cột sống thắt lưng.

Từ những nghiên cứu của Verbiest (1954) chúng ta biết rằng hẹp ống sống ở mức độ nặng chính là bệnh sinh của hội chứng chèn ép rễ thần kinh. Rõ ràng ở những trường hợp loạn dưỡng sụn thì cả hai yếu tố đều đóng vai trò bệnh sinh là chất lượng đĩa đệm xấu và hẹp ống sống.

Vôi hoá và xương hoá đĩa đệm

 

Vôi hoá xuất hiện ở những tổ chức chậm nuôi dưỡng (tissubradytrophe) là do quá trình kết tỉnh hoá của các muối vôi, có thể thấy không những ở nhân nhầy mà còn cả ở vòng sợi. Nếu ở nhân nhầy đó là những cặn lắng của vôi acid carbonic và acid phosphoric. Ỏ những bệnh nhân mắc bệnh

Goutte cũng có cả tinh thể urat. Ở mặt cắt, người ta nhìn thấy những lắng đọng vôi nhỏ lấm tấm ở trên những đường kẽ nứt của hốc nhân nhầy hoặc các chấm vôi ở vòng sợi.

Hiện tượng lắng đọng vôi xảy ra ở những đoạn vận động không hoạt động và biểu hiện như những biến đổi thoái hoá ở những người cao tuổi. Vôi hoá đĩa đệm tương đối hiếm gặp và chỉ thấy khu trú lẻ tẻ ở một vài giai đoạn hoạt động.

Những bóng mờ vôi dày ở khoang gian đốt sống cũng có thể trở thành xương hoá. Quá trình tạo xương này được thực hiện với một điều kiện là quá trình tái tạo mạng mạch máu đã hình thành từng bước dưới dạng những mắm trồi của các tổ chức liên kết mạch máu. Nó có thể xảy ra do sự tổ chức hoá tế bào liên kết sau khi bị viêm hay bị thương ở khoang đĩa đệm. Cùng với tổ chức liên kết các tế bào xương cũng xen lấn vào. Bằng con đường này toàn bộ khoang gian đốt sống có thể được thay thế bởi tổ chức xương xốp mà người ta thường gặp trong bệnh Bechterew.

Người ta thường gặp hiện tượng vôi hoá đĩa đệm ở trẻ em và thanh niên. Về nguyên nhân chưa được biết nhiều nhưng thường là căn nguyên viêm thấp, do vi khuẩn hoặc chấn thương.

Về lâm sàng, vôi hoá và xương hoá gian đốt sống ít có giá trị vì nó không gây đau đớn cho người bệnh. Hơn nữa sự bất động một phần hay toàn bộ đoạn vận động do vôi hoá hay xương hoá, như thế lại là một trạng thái khỏi bệnh sau phẫu thuật đĩa đệm hay sau điều trị bằng một phương pháp tiêm thuốc tiêu nhân vào trong đĩa đệm.

Duỗi cứng thắt lưng - hông do đĩa đệm

 

Khái niệm duỗi cứng thắt lưng - hông do Furmayer (1951) đặt, có biểu hiện đặc trưng của một phức hợp triệu chứng lâm sàng, trong đó nổi bật lên hàng đầu là "hội chứng ván". Bệnh nhân nằm ngửa, nếu người ta nâng chân đang duỗi thẳng của bệnh nhân lên thì phần thân cũng lên theo vì khớp hông không thể co thụ động được do căng cơ phản xạ của những cơ ngồi đùi và cơ dưới lưng. Chân và thân trở thành một đơn vị thống nhất như một cái ván. Triệu chứng phần lớn thấy ở cả hai bên và có thể chứng minh bằng biện pháp gây mê. Nếu có một bên bị nặng trồi lên thì duỗi cứng thắt lưng - hông (DCTLH) thường kèm theo đau dây thần kinh hông to.

Do co cứng các cơ duỗi lưng của vùng cột sống thắt lưng nên cột sống thắt lưng bị cố định, bệnh nhân không cúi gập thân được. Đặc trưng là dáng đi kéo lê chân trên mặt đất đồng thời hơi co khớp háng và khớp gối, giống dáng đi của bệnh cứng khớp háng.

Khi thăm khám thấy triệu chứng đau rất ít, thường chỉ đau lưng nhẹ, đôi khi kèm đau dây thần kinh hông to.

Không có dấu hiệu bệnh lý thần kinh, chỉ một vài trường hợp thấy có chênh lệch nhẹ phản xạ, yếu cơ và giảm cảm giác gây ấn tượng như hội chứng rễ.

Về nguyên nhân, cho tới nay người ta cho là do nhiều bệnh khác nhau.

Các triệu chứng chính của duỗi cứng thắt lưng - hông (DCTLH) là:

- Triệu chứng "ván"

- Cột sống thắt lưng cố định

- Dáng đi kéo lê chân

DCTLH chủ yếu hay gặp người trẻ vào tuổi dậy thì.

Schramm (1941) đã mô tả bệnh cảnh mang tên ưỡn thắt lưng viêm. Furmaier (1951) coi viêm màng tuỷ và rễ thần kinh tủy sống là nguyên nhân của bệnh.

Những nguyên nhân khác của DCTLH là các quá trình viêm đặc hiệu (Hipp, 1967) và không đặc hiệu (Idelberger, 1977) của đốt sống thắt lưng và đốt sống cùng hoặc những u vùng đuôi ngựa (Hauberg, 1957). Trong tài liệu của Bosch (1977) thấy trong đó có cả vôi hoá đĩa đệm, viêm đĩa đệm, di căn các u, bệnh Calve (bệnh viêm xương sụn ở xương háng của người trẻ, do Calve mô tả đầu tiên năm 1875), bệnh Bechterew thể thanh niên và bệnh trượt đốt sống. Những bệnh này chỉ được coi nguyên nhân là ngoại lệ gây DCTLH.

Theo quan sát của Hipp (1967), Matzen và Polster (1959), Polster và Bucsenez (1979), Berneck và Dahmen (1976) thì DCTLH trong đa số các trường hợp là do lỗi và thoát vị đĩa đệm thắt lưng gây nên, không phải hiếm thấy ở trẻ em và thanh niên. Người ta có thể coi DCTLH là một thể sớm của hội chứng thắt lưng.

Do sự tương quan về tầm cỡ đặc biệt trong giải phẫu định khu của ống sống trong giai đoạn phát triển của cột sống thắt lưng nên hội chứng duỗi cứng thắt lưng - hông là một thể biểu hiện đặc trưng của hội chứng thắt lưng ở thanh niên.

Matzen và Polster (1959) đã xác định rằng những triệu chứng của DCTLH chỉ xuất hiện khi có một nguyên nhân nào đó làm mất khả năng xê dịch (cản, chẹn...) của các rễ thần kinh ở khu vực thắt lưng - cùng. Khi gấp đùi vào bụng trong tư thế duỗi đầu gối rễ thần kinh S1 sẽ bị đưa ra ngoài lỗ liên đốt sống về phía chân. Trong quá trình phát triển, có sự xê dịch của tủy sống trong ống sống. Ở trẻ sơ sinh, nón tủy tận cùng ở L3 và ở người lớn nó nằm ở L1. Ở mỗi đợt phát triển, tủy sống, màng cứng và rễ thần kinh lại bị ngắn đi một cách tương đối. Polster và Bucsenez (1972) đã chỉ ra rằng ở trẻ em và thanh niên, DCTLH cũng có thể xuất hiện, không do một bệnh cơ sở nào mà chỉ do sự sai lệch tương quan giữa tổ chức thần kinh, cơ và bộ xương xảy ra trong quá trình phát triển. Chứng DCTLH này thường hiếm thấy ở những thanh niên có chiều cao lớn và ở các nữ vận động viên thể thao dụng cụ trẻ vì họ có một cột sống vận động khá linh lợi.

Chụp tủy sống thắt lưng có khả năng thấy rõ được bao rễ thần kinh, đã giúp người ta chẩn đoán sớm hơn nhiều trường hợp DCTLH do các lồi đĩa đệm gây nên. Ngay trong trường hợp kết quả chụp tủy âm tính (không phát hiện được gì) thì cũng chưa thể xác định được là DCTLH liệu có phải do lỗi đĩa đệm gây nên không? Hipp (1977), thường thấy trong các bệnh nhân DCTLH các lồi đĩa đệm sang bên ở phim chụp tuỷ. Những lỗi đĩa đệm này nếu nằm ở vị trí trong lễ thì không phát hiện được bằng chụp tuỷ.

Các rễ thần kinh ở thanh niên lại quá ngắn so với ống sống, nên chỉ cần đẩy chèn nhẹ từ phía bên là đã bị căng rồi. Khi bị căng duỗi, những sợi thần kinh vận động cho những cơ ngôi đùi và cơ duỗi lưng có phản ứng nhạy cảm nhất.

Một vấn đề quan trọng trong khám xét lâm sàng là loại trừ được những khối u và quá trình viêm có thể làm nguyên nhân của DCTLH.

Cần phải chụp phim chếch để phát hiện được những thay đổi bệnh lý vùng cung đốt sống. Chừng nào khi một DCTLH đã được xác định chắc chắn, người ta bắt đầu bằng phương pháp điều trị bảo tồn không khác gì các bệnh do đĩa đệm khác trong vùng thắt lưng.

Khi chưa có những rối loạn thần kinh thì có thể kéo dài điều trị bảo tồn mãi được.

Nếu sau khi điều trị bảo tồn nhiều tháng không đð, và lại xuất hiện thêm những rối loạn thần kinh thì cần phải tiến hành chụp tuỷ để quyết định liệu có phải điều trị bằng phương pháp tiêm thuốc tiêu nhân vào nhân nhầy hay là phải mổ.

Ngay cả sau khi loại trừ được nguyên nhân của DCTLH thì các triệu chứng của nó vẫn còn tổn tại một thời gian. Trước hết nếu có dính những rễ thần kinh với vùng xung quanh thì cần phải điều trị tiếp bằng một phương trình phục hồi chức năng tích cực.

Chấn thương đĩa đệm Chấn thương cột sống thường do những tác động gián tiếp như đồn, uốn, vặn.

Do cấu tạo đặc biệt của cột sống sắp xếp theo phân đoạn, tổ chức xương rắn chắc xen kẽ với tổ chức mềm và đàn hồi của đĩa đệm nên nó có thể chịu đựng được những tác động lực lớn.

Cơ chế tổn thương cột sống thường gây ra bởi tác động dồn theo phương thẳng đứng như ngã từ trên cao hoặc bởi các tác động uốn có kèm theo lực nén ép và lực kéo giãn cũng như xoắn vặn. Đĩa đệm có thể chịu ảnh hưởng do những chấn thương của đoạn vận động dưới các dạng khác nhau. Tủy theo mức độ tổn thương người ta chia ra:

- Xoắn vặn đoạn vận động. 

- Võ đĩa đệm.

- Gãy đốt sống có kèm theo tổn thương đĩa đệm.

Hay bị tổn thương nhất là những đoạn vận động ở giữa đoạn cột sống linh động với đoạn cột sống ít linh động, nghĩa là những khớp trên của đoạn dưới cột sống cổ và cột sống thắt lưng, cũng như đoạn chuyển tiếp ngực - thắt lưng.

Điều có ý nghĩa đặc biệt quan trọng là ở tất cả những tổn thương đĩa đệm và đốt sống khi có những triệu chứng kèm theo (phù nề, máu tụ) thường ở trực tiếp sát tuỷ sống và các rễ thần kinh nên những tổ chức này dễ bị lôi cuốn theo vào quá trình tổn thương bệnh lý...

Tùy theo tình trạng đĩa đệm và tuổi bệnh nhân mà dưới tác động của cùng một loại chấn thương như nhau lại xuất hiện những tổn thương đĩa đệm khác nhau. Điều này không những đã được chứng minh trên lý luận và thí nghiệm mà còn là những thể nghiệm trên thực tế lâm sàng.

a) Xoắn vặn các đoạn vận động 

Đây là tổn thương nhẹ nhất ở đoạn vận động.

Trong trường hợp này đây chằng liên đốt và bao khớp đốt sống bị dằng kéo bong ra hoặc giãn mà không hề bị đứt. Giống như các trường hợp xoắn vặn của các khớp tay, các động tác uốn cong hoặc vặn mạnh cột sống cũng gây nên quá giãn của bao khớp và dây chằng. Đó là những vận động với biên độ lớn hơn "trường vận động" sinh lý. Các tác động xoắn văn như thế thường gặp trước nhất là ở cột sống cổ, mà điển hình là chấn thương xoay. Chấn thương xoay là chấn thương do lực tác động xoay mạnh và đột ngột trên trục cột sống tạo nên lực ly tâm mạnh gây nên chấn thương cho các bộ phận liên quan. Chấn thương xoắn vặn đoạn vận động hiếm thấy ở cột sống thắt lưng và ngực vì ở đó nó được gia cố vững chắc bởi khối cơ thân hoặc lồng ngực ngăn cản được những vận động cực độ.

Nếu các dây chằng liên đốt, dây chằng cạnh cột sống cũng như bao khớp trong trường hợp xoắn vặn đoạn vận động bị giằng kéo căng giãn quá mức hay kéo đài ra một cách đột ngột trong thời gian ngắn, sẽ xuất hiện đứt rách các mạch máu nhỏ, hình thành những bọc máu và phù nề, giống như bong gân ở khớp chân tay.

Về lâm sàng, những biểu hiện đặc trưng là hạn chế vận động kèm theo đau ở đoạn cột sống bị chấn thương do căng cơ phản xạ. Bên cạnh đó là những triệu chứng đau khu trú khi ấn hoặc gõ lên những gai sau đốt sống bị chấn thương. Trên phim X quang có thể phát hiện thấy tư thế sai lệch chống đau, ngoài ra không thấy dấu hiệu gì khác. Trường hợp nhẹ, bệnh nhân bị đau đón và hạn chế vận động đốt sống trong ít ngày hoặc vài tuần, rồi trở lại bình thường sau khi bọc máu và phù nề đã được hấp thụ hoàn toàn.

Về điều trị phải chăm sóc cẩn thận và giữ bất động đoạn cột sống bị chấn thương. Dùng các loại thuốc làm tan và tiêu những chỗ phù nề, sưng tấy để bệnh hồi phục nhanh. Điều trị bằng xoa bóp, nắn, bấm huyệt là chống chỉ định vì nó gây nên các chấn thương mới.

Trường hợp nhẹ hơn cần được phân liệt với những chuyển dịch tổ chức nội đĩa đệm do thoái hoá mà chấn thương chỉ là yếu tố khơi bệnh.

b) Vỡ đĩa đệm do chấn thương

Vỡ đĩa đệm là do chấn thương không kèm theo gãy đốt sống là một vấn đề thường được bàn cãi nhiều trong các cuộc hội chẩn, hội nghị khoa học, cũng như trong giám định y khoa.

Tỷ lệ và mức độ của tổn thương đĩa đệm đơn độc do chấn thương không thể xác định một cách dễ dàng vì nó không có triệu chứng lâm sàng và X quang chắc chắn. Chỉ có trường hợp võ đứt hoàn toàn đĩa đệm thì các phim chụp theo tư thế chức năng mới là cơ sở bảo đảm cho chẩn đoán xác định.

Vỡ đĩa đệm có thể gây nên do hai chấn thương tác động: một là do nén ép, hai là do kéo giãn. Cả hai đều có thể kết hợp với vận động xoắn vặn (thường hay gặp các chấn thương kết hợp). Nếu vỡ đĩa đệm do nén ép khi cột sống bị dồn nhồi theo dọc trục thì bao giờ cũng phải có sẵn điều kiện cơ bản là đĩa đệm đã hư do thoái hoá.

Người ta đánh giá vai trò chấn thương trong trường hợp này là: chấn thương chỉ là "cú đánh cuối cùng" gây vỡ đĩa đệm. Bằng những động tác kéo bửa quá mức, vỡ đĩa đệm đơn độc có thể xuất hiện sớm hơn. Những lực kéo thường được gây nên bởi những tác động uốn gấp cột sống thật đột ngột.

Cơ chế chấn thương ấy xảy ra do gấp hoặc kéo quá mức. Những chấn thương này thường thấy ở cột sống do động tác xoay trục và ở đoạn chuyển tiếp ngực - thắt lưng do động tác "bật cong dao nhíp". Những trường vận động của cột sống về phía bên không thể đạt tới mức rộng hơn vì bị hạn chế bởi các khớp đốt sống. Mối đe dọa vỡ đĩa đệm sẽ tăng lên nếu có kết hợp thêm vào đó các động tác vặn.

Trong chẩn đoán cần phải phân biệt rách đĩa đệm tiên phát do chấn thương với những khe ngang của cột sống cổ và đường nứt rạn bán kính do thoái hoá của các đoạn cột sống thắt lưng và ngực.

Chẩn đoán rách đĩa đệm đơn độc thường được xác định bằng hỏi bệnh kỹ về chấn thương và hình ảnh trên phim X quang. Nếu đứt dây chằng liên đốt thì ở đoạn cột sống đó sẽ thấy khoang gian đốt sống "mở toang" quá rộng trên phim X quang chụp theo tư thế chức năng. Các đĩa đệm đã bị vỡ chỉ có thể được gia cố vững chắc lại bằng những biện pháp giữ tư thế yên tĩnh đoạn vận động cột sống đó. Áp dụng các bài tập thể dục liệu pháp làm giảm co cứng cơ ở lưng, ở vai, ở cổ để tạo nên một đai cơ có tác dụng tăng cường từ bên ngoài, làm khoẻ thêm các đoạn vận động đó.

Vì tổ chức đĩa đệm ở người lớn không còn mạch máu nên không có khả năng tái tạo được. Các kẽ, rãnh nứt của đĩa đệm có thể được làm dày lên bằng tổ chức sợi bắt nguồn từ sự chổi lấn dần vào các tổ chức mạch máu. Các cửa vào là các kẽ rạn, rãnh nứt do chấn thương có liên hệ tiếp nối với các tổ chức cạnh cột sống hoặc thân đốt sống.

Điều trị đĩa đệm bị vỡ không đến nơi đến chốn, như dùng xoa bóp, nắn và trường hợp không có sự xơ hoá tại chỗ đĩa đệm bị vỡ thì đoạn vận động đó sẽ mất tính bền vững lâu dài và được coi là di chứng của chấn thương. Những trường hợp này cần có chỉ định phẫu thuật làm cứng đoạn vận động ở đoạn cột sống đó.

c) Chấn thương kết hợp gãy đốt sống với tổn thương đĩa đệm

Các tổn thương kết hợp của đốt sống và đĩa đệm có thể là gãy các cung đốt sống hoặc cũng có thể là gãy thân đốt sống. Gãy các gai sống mang khớp có thể đi đôi với xô dịch các đốt và rách đĩa đệm. Nó sẽ dẫn đến sai khớp và bán sai khớp kèm theo chèn ép tuỷ sống.

Trường hợp gãy thân đốt sống tại các khu vực của mâm sụn cũng thường hay kèm theo cả rạn, nứt mâm sụn. Qua các khối kẽ nứt do tác động của áp lực căng phông, tổ chức nhầy của đĩa đệm bị đẩy ra từ trung tâm rồi xen lấn dần vào tổ chức xương xốp của đốt sống.

Cùng với tổn thương của ranh giới đĩa đệm hệ thống thẩm thấu cũng bị phá hoại. Bên cạnh sự thoát mất các chất của đĩa đệm vào trong đốt sống, người ta còn thấy quá trình thoát nước cũng tăng lên nhiều. Hậu quả dẫn tới là chiều cao các khoang gian đốt sống bị giảm thấp cùng với sự lỏng lẻo các đoạn vận động. Tổ chức can liền xương xuất hiện trong quá trình lành ổ gãy sẽ cùng với lồi xương do thoái hoá của đốt sống theo đường đi của dây chằng dài, hình thành một quá trình tạo cầu xương và sớm đưa đến tình trạng "khóa cứng đoạn vận động”.

Về những di chứng muộn, việc đánh giá thường có thể gặp khó khăn, vì sau khi điều trị khỏi, tình trạng đĩa đệm sau chấn thương cũng giống như sau nhiễm khuẩn.

Các u đĩa đệm

Mặc dù trong khoang gian đốt sống có tổ chức liên kết và tổ chức đĩa đệm vẫn thường được đổi mới, nhưng các u đĩa đệm tiên phát cho tới nay vẫn chưa được mô tả. Trước kia người ta lầm tưởng lỗi và thoát vị đĩa đệm là do các u sụn xuất phát từ đĩa đệm. Nếu có tổ chức u trong khoang gian đốt sống thì chính nó xuất phát từ các khối u của các thân đốt sống lân cận và tương đối phổ biến là di căn. Tổ chức u thường xâm nhập vào theo các vết rạn nứt có săn hoặc từ những nơi chứa trữ tổ chức sợi, mạch máu hoặc xương.

Những khối u từ ổ bụng hoặc từ trung thất cũng có thể gây nên chèn đẩy hoặc phát triển thẩm lậu sang đĩa đệm. Nói chung tổ chức đĩa đệm có thể tồn tại không bị xâm phạm lâu dài một cách đáng kinh ngạc bên cạnh tổ chức u. Trái lại trong quá trình viêm thì đĩa đệm thường bị tổn thương theo.