Đau lưng bắt nguồn từ cột sống

II. ĐAU LƯNG CĂN NGUYÊN CỘT SỐNG

Có nhiều bệnh lý thuộc các chuyên khoa khác nhau gây nên hội chứng đau lưng. Trong chương này chúng tôi để cập đến một số bệnh lý chính và chủ yếu để chẩn đoán phân biệt, dự phòng và điều trị.

A. VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (VCSDK - bệnh Bechterew)

 

Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp theo tiêu chuẩn của Hội nghị thấp khớp ở New York (1966) như sau:

1. Về lâm sàng 

Có 3 tiêu chuẩn

- Có đau cột sống lưng hay vùng thắt lưng. 

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng. 

- Độ giãn của lồng ngực khi hít vào giảm.

2. Về X quang Viêm khớp cùng - chậu cả hai bên (ở giai đoạn III hoặc IV).

Có thể chẩn đoán xác định bệnh khi chỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng trên và tiêu chuẩn X quang.

Theo Trần Ngọc  n, ở Việt Nam có thể chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp khi có:

- Viêm khớp háng hoặc khớp gối cả hai bên.

- Viêm khớp cùng - chậu hai bên ở giai đoạn III hoặc IV.

Ở giai đoạn muộn hơn, trên phim X quang cột sống thấy các cầu xương khoá cứng các đốt sống với nhau tạo hình ảnh cột sống hình "cây tre", các dây chằng ở cột sống bị đóng vôi.

Ở giai đoạn đầu bệnh đang tiến triển, bệnh nhân bị đau ở cột sống nhiều hơn ở giai đoạn đã dính khớp. Khám lâm sàng chủ yếu có hội chứng cột sống, hội chứng kích thích hoặc chèn ép rễ nhẹ.

Cần chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp với thoái hoá cột sống (spondilose), có thể căn cứ vào các đặc điểm sau:

- Thoái hoá cột sống chủ yếu xảy ra ở người nhiều tuổi, còn viêm cột sống dính khớp chủ yếu xảy ra ở người trẻ tuổi và nam giới.

- Hình ảnh X quang trong thoái hoá cột sống chủ yếu là các mỏ xương ở thân đốt sống, không kèm viêm khớp cùng chậu hai bên.

3. Điều trị

Cho tới nay, vẫn chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu nào đối với bệnh VCSKD mà thường chỉ nhằm xử trí các đợt đau của bệnh. Có 2 biện pháp: điều trị chỉnh hình và điều trị bằng thuốc.

3.1. Điều trị chỉnh hình 

Đây là biện pháp cơ bản, gồm:

- Các biện pháp dự phòng cần được áp dụng thường xuyên, kể cả ngoài các đợt đau:

- Nằm trên một phản cứng (đặt xen giữa đệm và giát giường một tấm ván).

- Phải đặt một gối mỏng dưới đầu. 

- Tiến hành các động tác duỗi để chống lại xu hướng gù lưng.

- Tập thể dục giữ tư thế: lưng áp sát vào tường, xương bả vai, u châm, gai chậu sau - trên và hai gót chân cũng phải áp chạm tường là đặc biệt cần thiết.

- Thực hiện các bài tập thở hàng ngày để tránh sự giảm biên đệ thể,

- Các biện pháp chữa bệnh trong giai đoạn tiến triển nặng:

+ Chủ yếu là để chỉnh lại tư thế do gù lưng vừa hình thành. Bệnh nhân nằm ngửa, đặt hai túi cát (mỗi túi chứa 1kg đến 1,5kg) lên hai vai bệnh nhân, nếu cột sống cổ có xu hướng gù gập ra trước thì cho đặt một túi cát vào trán.

+ Giảm dần bề dày của gối đầu. 

+ Để duy trì kết quả, cần thiết phải cho bệnh nhân đeo một cái đai mà điểm tựa là xương ức và cột sống lưng được tự do (đai kiểu Swain).

- Trường hợp có tổn thương ở các khớp ngoại vi có thể áp dụng các biện pháp chỉnh hình như trong viêm đa khớp dạng thấp.

3.2. Điều trị bằng thuốc

Thuốc điều trị có hiệu quả nhất là phenylbutazon, nhưng cần được theo dõi chặt chẽ. Các chống chỉ định phải được tuân thủ nghiêm ngặt và khi có một dấu hiệu phản ứng do ảnh hưởng của thuốc như: cảm giác nóng rát dạ dày, buồn nôn hay nôn, ban ngoài da, ngứa, chảy máu da niêm mạc, protein niệu, giảm bạch cầu trong máu thì phải ngừng thuốc ngay.

a. Phenylbutazon là yếu tố cơ bản cho điều trị một đợt tiến triển theo phúc đồ sau:

- Dùng 3 viên (600mg/ngày) trong vòng 10 ngày. rồi tiếp sau cho từ 1 đến 2 viên (500mg/ngày). Trong giai đoạn này. cho kèm theo aspirin: 2 - 3g một ngày (aspirin pH8, aspirin sủi bọt...).

Tuỳ theo diễn biến bệnh, phenylbutazon cho tiếp tục theo liều giảm dần, trung bình là từ 1g đến 1,5g mỗi tuần, rồi giảm xuống liều tối thiểu hữu hiệu cho tới khi đợt tiến triển kết thúc.

- Ngoài đợt tiến triển, tùy theo từng trường hợp, có thể áp dụng thích hợp:

+ Nhiều bệnh nhân không còn biểu hiện lâm sàng có thể cho ngừng thuốc cũng được.

+ Một số bệnh nhân khác có thể duy trì cuộc sống tương đối bình thường với thuốc điều trị cùng cố bảng aspirin từ 1g đến 2g một ngày, hoặc với liều nhỏ phenylbutazon theo đường uống hay nạp thuốc đạn hậu môn.

Tất cả mọi trường hợp đều phải áp dụng các biện pháp chỉnh hình.

b. Các loại thuốc chống viêm khác

Nhiều loại thuốc chống viêm khác cũng có tác dụng tương đối tốt như:

- Indocid, viên nang 25mg hay thuốc đạn 50 (hoặc 100mg) với liều 75 đến 100mg một ngày hoặc

- Voltaren tiêm bắp ngày 1 ống 75mg hoặc duy trì bằng thuốc viên uống 50mg một ngày.

- Profenid tiêm bắp 50 đến 100mg một ngày (lọ thuốc đông khô pha với một ống dung môi kèm theo) hoặc duy trì bằng uống viên nang trụ 40mg đến 50mg một ngày.

- Trong quá trình điều trị, tùy theo từng trường hợp và điện biến của bệnh mà kết hợp với biện pháp chỉnh hình có thể cho các loại thuốc giãn cơ như:

- Myolastan (tetrazepam) viên nén 50mg từ 1 đến 2 viên một ngày, hoặc

- Mydocalm, viên nén 50mg từ 3 đến 4 viên một ngày. hoặc 

- Coltramyl coltran  viên 4mg từ 1 đến 2 viên một ngày. 

d. Áp dụng kết hợp các biện pháp khác

- Châm cứu, bấm huyệt.

- Vật lý trị liệu

- Phục hồi chức năng thích hợp.

B. THOÁI HOÁ CỘT SỐNG THẮT LƯNG (lumbar spondylosis)

 

Theo Calliett (1981) thoái hoá cột sống và các bệnh lý hư xương sụn cột sống (osteochondrosis), viêm khớp thoái hoá (degenorative arthritis), viêm khớp tăng sản (hypertrophie arthritis), bệnh lý xương khớp (osteoarthropsthy) đều giống nhau về cơ chế bệnh sinh và tổn thương giải phẫu bệnh lý. Bắt đầu của quá trình bệnh lý là thoái hoá ở đĩa đệm của cột sống, thoái hoá ở nhân nhầy, nứt rách vòng sợi của đĩa đệm dẫn đến xẹp, lỗi đĩa đệm, dày bong các dây chằng bám ở mép đốt sống, tiếp theo tổ chức đĩa đệm ở đó xơ hoá, đóng vôi tạo nên các gai xương, mỏ xương là hình ảnh đặc trưng của thoái hoá cột sống. Ngoài ra các khớp đốt sống cũng bị viêm, thoái hoá... Vì vậy các tên bệnh lý nêu trên chỉ là các giai đoạn khác nhau của một quá trình thoái hoá. Về lâm sàng chẩn đoán và điều trị thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng đã được viết ở chương III. Riêng ở giai đoạn thoái hoá cột sống thắt lưng có những biểu hiện sau:

1. Đau thường xuyên ở cột sống thắt lưng, hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống thắt lưng vào buổi sáng ngủ dậy, thời gian đứng ngồi không được lâu.

2. Đau các rễ thần kinh thắt lưng - cùng do hẹp lỗ liên đốt.

3. Đau "cách hồi" do hẹp ống sống thắt lưng.

Điều trị:

- Dùng thuốc chống viêm, giảm đau.

- Điều trị lý liệu: dùng sóng ngắn, siêu âm, tập vận động phù hợp.

Khi thoái hoá cột sống gây hẹp ống sống thắt lưng, có chỉ định điều trị ngoại khoa như ở một bệnh hẹp ống sống thắt lưng.

Phòng bệnh:

Phòng thoái hóa cột sống thắt lưng cũng giống như trong phòng bệnh thoái hoá đĩa đệm. Khi đã bị thoái hoá đĩa đệm cần phát hiện và điều trị sớm để hạn chế sự tiến triển đến thoái hoá cột sống.

C. TRƯỢT ĐỐT SỐNG

Trượt đốt sống (spondylolisthesis) là biểu hiện sự trượt của thân đốt sống phía trên ra trước so với đốt sống ở dưới nó. Bệnh lý này hay xảy ra ở đốt sống Lỗ (giữa Lỗ 5 và S1) chiếm khoảng 70%, rồi đến đốt sống L4 (khoảng 25%), chỉ có khoảng 5% trường hợp trượt ở các đốt sống phía trên.

Sự vững chắc của khoang gian các đốt sống được bảo đảm bởi đĩa đệm ở giữa 2 đốt sống đó, khớp liên mấu và các dây chằng. Bất cứ nguyên nhân gì gây tổn thương, làm suy yếu các tổ chức trên đều có thể gây nên trượt đốt sống. Có thể chia trượt đốt sống làm 5 loại sau đây:

- Trượt đốt sống do ưỡn quá mức cột sống thắt lưng: ưỡn quá mức cột sống thắt lưng có thể làm gãy ở khoang liên mấu, khớp liên mấu sẽ mất tác dụng giữ sự đảm bảo vững chắc của khớp liên đốt sống, dẫn đến trượt đốt sống.

- Trượt đốt sống bẩm sinh: những thiếu sót bẩm sinh của các cấu trúc đảm bảo cho sự vững chắc của khớp liên đốt sống mấu kế trên dẫn đến trượt đốt sống bẩm sinh, loại này ít gặp.

- Trượt đốt sống thoái hoá: do thoái hoá các cấu trúc trên dẫn đến trượt đốt sống, quá trình bệnh lý sẽ tiến triển theo tuổi tác.

-  Trượt đốt sống do dài cuống cung sống: cuống cung sống dài hơn bình thường làm cho thân đốt sống trượt về phía trước, nó có thể xảy ra do cuống cung sống bị căng kéo.

- Trượt đốt sống do bệnh lý gây tổn thương xương thân đốt sống như: lao, ung thư, rối loạn chuyển hoá v.v...

Căn cứ vào mức độ di lệch của thân đốt sống ở trên ra phía trước so với thân đốt sống ở dưới, có thể chia ra làm 4 mức độ, từ độ 1 (trượt 1/4 thân đốt) đến độ 4 (trượt cả thân đốt).

Biểu hiện lâm sàng:

Biểu hiện chủ yếu là cột sống thắt lưng bị cong ưỡn về phía trước quá mức. Ở những trường hợp bẩm sinh hoặc bệnh tiến triển từ từ, hầu hết bệnh nhân không có biểu hiện các triệu chứng về rễ thần kinh. Các triệu chứng thuộc về hội chứng cột sống thể hiện như: giảm vận động của cột sống thắt lưng, nhất là động tác cúi, đau tại đốt sống bị trượt. Bệnh nhân cảm thấy cột sống cứng, khó cúi xuống hoặc đứng thẳng lên. Ỏ những người trẻ (10 - 12 tuổi) bị trượt đốt sống thường thấy có biểu hiện căng các cơ ở sau cẳng chân, một số trường hợp bệnh nhân bị đau ở thắt lưng, lan xuống mông và có khi lan xuống cẳng chân, có dấu hiệu Lasègue (+). Mức độ nặng có thể gây hội chứng chèn ép đuôi ngựa.

Điều trị: chủ yếu là điều trị bảo tên như: kéo giãn, đeo đai cố định cột sống thắt lưng.

Khi mức độ trượt cột sống nặng, bệnh nhân còn trẻ, có chỉ định phẫu thuật để đưa đốt sống về vị trí bình thường và cố định với đốt sống phía dưới. Trong khi cố định cột sống thắt lưng cần tập vận động các phần khác của cột sống cũng như các cơ khớp, để tránh teo cơ và cứng khớp.

Phòng bệnh: Cần phát hiện và điều trị sớm những bệnh lý có thể dẫn đến trượt đốt sống như đã nêu ở trên. Ở những người đã bị bệnh lý đó cần tránh các chấn thương, dù trực tiếp hay gián tiếp, làm trượt đốt sống.

D. VIÊM KHỚP CÙNG - CHẬU

Viêm khớp cùng - chậu biểu hiện chủ yếu bằng đau tai chỗ khớp viêm, đau thể hiện rõ khi ấn dọc theo khe khớp. Có thể làm những test để phát hiện đau khớp cùng - chậu như sau:

Bệnh nhân nằm nghiêng, hai chân duỗi thẳng, người khám đè ép lên vùng gai chậu trước - trên, gây đau tăng ở khớp cùng - chậu.

Bệnh nhân nằm nghiêng, hai chân duỗi thẳng như trên, bệnh nhân duỗi căng các cơ ở chân, người khám nâng cao đùi của bệnh nhân lên gây đau tăng ở khớp cùng - chậu.

Bệnh nhân nằm ngửa, một chân duỗi thẳng, căng cứng cơ, người khám gấp cẳng chân bên kia vào đùi và gấp áp đùi vào bụng, gây đau ở khớp cùng - chậu.

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, người khám đè ép lên gai chậu trước - trên ở hai bên (ép ngửa khung chậu) gây đau ở khớp cùng chậu.

Dựa theo hình ảnh tổn thương trên phim X quang, người ta chia ra 4 độ viêm khớp cùng - chậu:

Viêm khớp cùng - chậu độ I: bồ khe khớp mờ. chưa có biểu hiện hẹp khe khớp.

Viêm khe khớp cùng - chậu độ II: có biểu hiện khe khớp bị hẹp, bờ khe khớp mờ.

Viêm khớp cùng - chậu độ TII: bờ khe khớp mờ hoàn toàn, khe khớp hẹp và đã có chỗ dính khớp.

Viêm khớp cùng - chậu độ IV: khe khớp mờ hoàn toàn, dính khớp toàn bộ, không phân biệt được khớp cùng - chậu nữa.

Trong bệnh viêm cột sống dính khớp bao giờ cũng có viêm khớp cùng - chậu hai bên ở độ III hoặc độ IV.

Viêm khớp cùng chậu cũng có thể là nguyên nhân gây viêm các rễ thần kinh cùng (S1 - S2 - S3) gây đau các rễ có lan theo dây thần kinh hông to.

Điều trị: dùng thuốc chống viêm, giảm đau và an thần.

Ð. VIÊM CỘT SỐNG

 

Viêm (không đặc hiệu) ở cột sống tuy hiếm gặp, nhưng cũng cần được chú ý đến trong các nguyên nhân gây đau thắt lưng. Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở thân đốt sống và đĩa đệm. Đường xâm nhập của vi khuẩn có thể là mạch máu hoặc là lan từ viêm nhiễm khuẩn ở xương chậu, đường tiết niệu, sinh dục hoặc sau khi chọc vào đĩa đệm, sau phẫu thuật đĩa đệm, v.v... Vi khuẩn hay gặp là Staphylococcus, cũng có thể gặp các loại vi khuẩn khác.

Biểu hiện lâm sàng về thần kinh thường muộn, hội chứng nhiễm khuẩn biểu hiện với tính chất mạn tính. Chủ yếu bệnh nhân thấy đau ở đốt sống hay đĩa đệm bị viêm, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, co cứng co cạnh sống thắt lưng. Khi viêm đốt sống, đau đặc biệt rõ khi gõ vào mỏm gai đốt sống và đau tăng hơn về ban đêm. Hội chứng kích thích rễ thần kinh thường xuất hiện muộn.

Trên phim X quang, ở đĩa đệm bị viêm thấy giảm chiều cao. Ở vòng các mâm sụn hình ảnh X quang mờ và bờ nham nhở. Đốt sống bị viêm có hình ảnh bị thưa xương, có thể thấy ổ áp xe hình thoi ở phía trước cột sống hoặc lan theo cơ thắt lưng - chậu. Viêm đĩa đệm ở giai đoạn muộn, trên phim X quang có thể thấy mỏ xương và cầu xương bắc qua khoang gian đốt sống.

Xét nghiệm máu thấy: tăng bạch cầu, thay đổi công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu cao.

Xét nghiệm thấy vi khuẩn: chọc đĩa đệm, bơm 1 - 2ml dung dịch mặn 0,9% vào đĩa đệm rồi rút ra đem cấy phân lập vi khuẩn.

Điều trị: 

- Dùng kháng sinh.

- Bất động cột sống thắt lưng bằng corset trong thời gian bệnh tiến tiên.

E. LAO CỘT SỐNG (BỆNH POTT)

 

Lao cột sống chủ yếu gây tổn thương ở đĩa đệm và thân đốt sống, hiếm gặp tổn thương ở cùng sau.

Bệnh có thể xảy ra tiên phát ở cột sống, có thể là thứ phát ở bệnh nhân lao phổi, lao hạch v.v...

1. Lâm sàng

Ngoài hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc như trong các bệnh lao khác, các triệu chứng về cột sống và rễ thần kinh biểu hiện như sau: khi mới bị bệnh, triệu chứng chủ yếu là đau tại chỗ đốt sống bị tổn thương, sau đó đau lan theo rễ thần kinh tương ứng; đau tăng khi đi lại, mang vác, khi ho, hắt hơi, v.v... nằm nghỉ thì đỡ đau, đau tăng dần, các phương pháp điều trị giảm đau không đỡ.

Khám xét thấy: có điểm đau cột sống, cạnh sống khu trú. Cột sống thắt lưng bị giảm hoặc mất ưỡn cong sinh lý, hạn chế vận động, co cứng các cơ cạnh sống.

Đến giai đoạn bệnh toàn phát, đĩa đệm và cột sống bị phá huỷ nặng, đồng thời tạo thành ổ áp xe lạnh quanh vùng bị tổn thương. Biểu hiện lâm sàng nặng nề: đau ở đốt sống bị tổn thương tăng lên, đau liên tục, kèm theo các rễ thần kinh, có hội chứng chèn ép tủy hoặc đuôi ngựa. Đốt sống bị tổn thương lồi ra phía sau, cột sống có thể bị lệch vẹo, vận động bị hạn chế. Tuỳ theo đốt sống bị tổn thương sẽ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng, ví dụ: tổn thương đốt sống ngực Th2 và Th3 sẽ gây chèn ép khoang tuỷ Th3 và Th4, biểu hiện lâm sàng bằng liệt hai chi dưới kiểu trung ương và có các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn dinh dưỡng ở dưới khu vực bị tổn thương.

Nếu tổn thương ở đốt sống thắt lưng L2 và L3, sẽ gây chèn ép đuôi ngựa ở cao, biểu hiện thần kinh bằng liệt ngoại vi và mất cảm giác ở hai chi dưới, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi, rối loạn thần kinh thực vật và dinh dưỡng nặng nề ở hai chi dưới.

Khám có thể thấy ổ áp xe lạnh, ổ mủ nằm dưới lớp da hoặc lớp cơ, tại chỗ không thấy nóng đỏ, không đau. Ổ áp xe có vị trí khác nhau tùy theo nơi tổn thương ví dụ: lao ở cột sống lưng, mủ áp xe đi theo liên sườn ra phía sau, tạo ổ áp xe lạnh nằm cạnh hai bên cột sống dạng hình thoi; lao ở cột sống thắt lưng, mủ áp xe đi theo bao cơ thắt lưng - chậu xuống, tạo ổ áp xe ở hố chậu hoặc ở bẹn (vùng tam giác Scarpa).

Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân sốt, gầy sút, có thể thấy tổn thương lao ở nơi khác như: lao phổi, lao hạch, lao ruột, v.v...

X quang: hình ảnh tổn thương lao điển hình là đĩa đệm hẹp lại và ở giai đoạn muộn các thân đốt sống dính sát lại với nhau, bờ thân đốt sống phía trên và dưới đĩa đệm bị phá huỷ tạo hang lao, thân đốt sống bị xẹp (nhất là ở phía trước) làm cho đốt sống có hình chêm và cột sống bị gù, mõm gai của đốt sống đó lồi ra phía sau. Nếu có ổ áp xe lạnh thì trên phim X quang sẽ thấy bóng mờ của túi áp xe lạnh.

Hình ảnh X quang của lao cột sống khác với tổn thương ung thư như sau: trong ung thư tổn thương chủ yếu ở đốt sống, đĩa đệm không bị tổn thương. vì vậy không thấy xẹp đĩa đệm và dính các đốt sống. Tổn thương do lao không có phản ứng dày xương, ngà xương kèm theo sự phá huỷ xương. Tổn thương lao ít gặp ở cung sau đốt sống, vì vậy nếu thấy phá huỷ ở cung sau có thể chẩn đoán do ung thư.

Xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, phản ứng Mantoux (+).

2. Điều trị

Dùng các thuốc chống lao: phải phối hợp nhiều loại, điều trị đủ thời gian, ví dụ có thể dùng một phác đồ điều trị như sau:

- Rifampiecin x 600mg /1 lần/1 ngày (12mg/kg/ngày). 

- Rimifon x 300mg /1 lần/1 ngày. 

- Ethambutol x 1g /1 lần /1 ngày (25mg/kg/ngày).

Điều trị 9 tháng liên tục; dùng kết hợp với thuốc giảm đau, vitamin, tăng cường nuôi dưỡng.

Nếu bệnh nhân mới bị, bệnh còn nhẹ chỉ nằm bất động cột sống tại giường khoảng 3 - 4 tháng. Nếu bệnh nặng cần sử dụng giường bột, máng bột để cố định cột sống, có thể cho bệnh nhân tập vận động, xoa bóp chân tay để tránh teo cơ, cứng khớp.

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi đã có biểu hiện chèn ép tuỷ, chèn ép đuôi ngựa và khi có ổ áp xe lạnh.

F. CÁC U CỘT SỐNG 

 

1. Các u ở cột sống

Có thể xuất phát từ bản thân đốt sống hoặc hiếm hơn từ những tổ chức trong ống sống. Những u tủy sống và màng tủyhiếm có trường hợp là nguyên nhân của đau thắt lưng - cùng đơn độc, vì về nguyên tắc nó thường kèm theo những triệu chứng thần kinh.

Chỉ rất ít trường hợp u màng ống nội tủy (épendynome) và u nguyên bào xốp (spongioblastome) của đuôi ngựa cũng như u dây thần kinh thấy có đau khu trú vùng thắt lưng - cùng. Một trong số các trường hợp này được chẩn đoán qua phim X quang, nếu khoảng cách của cung rễ thần kinh giãn rộng là do quá trình thắt hẹp khoang ở trong ống sống hoặc trường hợp giãn rộng lỗ liên đốt là hậu quả của một u dây thần kinh đang năm tại đó.

Những u xuất phát từ bản thân đốt sống thì u tương bào có nhiều ý nghĩa trong lâm sàng, nó có thể xuất hiện đơn lẻ (ví dụ u chỉ khu chú ở trong một đốt sống). Đặc trưng của bệnh là dấu hiệu tăng tốc độ lắng hồng cầu, xuất hiện paraglobulin trong diện đi và thấy thể đạm Benee - Jones trong nước tiểu.

Di căn: đau thắt lưng - hông ở những bệnh nhân lớn tuổi có u cần lưu ý tới di căn. Tình trạng đau đớn do di căn thường là đai đẳng. Di căn thường gặp là tiền liệt tuyến, vú, thận, tuyến giáp trạng và phế quản thuộc loại ung thư biểu mô.

2. Ung thư ở xương đốt sống vùng thắt lưng

Ung thư ở xương đốt sống là một nguyên nhân đáng chú ý trong đau cột sống thắt lưng. Đa số trường hợp là di căn từ các ung thư ở cơ quan khác nhau như: ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, ung thư phế quản, v.v...

Biểu hiện lâm sàng trước hết là đau ở đốt sống bị bệnh, đau nhức dữ dội, bệnh nhân kêu rên, đêm không ngủ được do đau, hội chứng cột sống rõ ràng. Muộn hơn sẽ xuất hiện hội chứng kích thích các rễ thần kinh, nếu tổn thương ung thư gây xẹp đốt sống sẽ xuất hiện hội chứng chèn ép tủy hoặc chèn ép đuôi ngựa.

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân suy sụp nhanh.

X quang có hình ảnh phá huỷ xương đốt sống. Có thể tổn thương cả thân đốt sống và cả ở cung sau. Đĩa đệm thường không bị tổn thương nên có thể thấy đốt sống bị xẹp, nhưng đĩa đệm không bị xẹp. Bên cạnh sự phá huỷ xương, có thể thấy kèm theo biểu hiện dày bờ xương, ngà xương đốt sống.

Chẩn đoán tế bào: cần mổ sinh thiết hoặc chọc hút sinh thiết ở đốt sống bị tổn thương, làm xét nghiệm tế bào để chẩn đoán xác định.

Điều trị:

- Chiếu tia X.

- Khi có xẹp đốt sống thì nên có chỉ định phẫu thuật để cố định cột sống.

G. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Cơ chế tổn thương ở cột sống thắt lưng do chấn thương có thể gây ra bởi tác động dồn theo phương thẳng đứng như ngã từ trên cao, vác gánh nặng; có thể do xoắn vận, nghiêng, cúi, ngửa quá mức; có thể do chấn thương trực tiếp vào cột sống thắt lưng.

- Tổn thương do chấn thương gây nên có thể là chỉ ở phần mềm như cơ cạnh sống thắt lưng, các dây chằng, bao khớp đốt sống, v.v... bị căng giãn quá mức hay kéo dài ra một cách đột ngột, có thể gây đứt rách cả mạch máu nhỏ, gây phù nề, sưng huyết hoặc xuất huyết nhỏ ở các tổ chức này.

+ Về lâm sàng: biểu hiện là hạn chế vận động cột sống thắt lưng, đau ở đoạn vận động bị chấn thương, co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng, không có triệu chứng kích thích và tổn thương rễ thần kinh.

+ Điều trị: dùng thuốc giảm đau, chống viêm, giữ bất động cột sống thắt lưng trong thời gian từ 7 - 10 ngày: không nên xoa bóp, bấm huyệt trong giai đoạn này vì nó có thể gây nặng thêm và phù nề sưng huyết tại chỗ.

- Chấn thương có thể gây nên vỡ đĩa đệm. không kèm theo gãy đốt sống. Lực nén ép hoặc lực kéo giãn mạnh đều có thể gây vỡ đĩa đệm, nếu đĩa đã bị thoái hoá thì chỉ một chấn thương nhẹ cũng có thể gây nên vỡ đĩa đệm. Vỡ đĩa đệm có thể kèm theo tổn thương các dây chằng liên đốt làm cho khoang liên đốt mở rộng ra, có thể nhận thấy trên phim chụp X quang tư thế chức năng.

Chấn thương có thể gây nên vỡ đĩa đệm kết hợp với gãy đốt sống như: gãy cung sau, vỡ thân đốt sống, gãy mỏm khớp và dẫn đến trượt đốt sống kèm theo.

Ở giai đoạn muộn, sự can liền xương gãy hoặc đóng vôi ở các dây chằng, v.v... tạo nên những gai xương và cầu xương giữa các đốt sống.

+ Chẩn đoán dựa vào bệnh sử bệnh nhân có bị chấn thương ở cột sống thắt lưng (trực tiếp hoặc gián tiếp). Các triệu chứng cấp tính của hội chứng cột sống, hội chứng rễ hoặc biểu hiện chèn ép tuỷ sống, đuôi ngựa.

+ X quang: nếu chỉ có tổn thương ở tổ chức mềm hoặc đứt rách vòng sợi của đĩa đệm thì không thấy biểu hiện bệnh lý trên phim chụp X quang không chuẩn bị. Nếu tổn thương ở đĩa đệm có thể thấy giảm ưỡn cong sinh lý của cột sống thắt lưng, hẹp đĩa đệm, có góc mở chọn lọc ở đĩa đệm.

Nếu có gãy, xẹp đốt sống thì có thể nhận thấy dễ dàng trên phim X quang.

+ Điều trị: trước hết cần nằm bất động trên giường phẳng. Dùng thuốc giảm đau chống viêm, an thần. Nếu có nguy cơ chèn ép tuỷ, chèn ép đuôi ngựa thì cần chỉ định phẫu thuật sớm. Nếu tổn thương đốt sống, trượt đốt sống đã điều trị bảo tồn không kết quả cũng cần chỉ định điều trị ngoại khoa.

- Dự phòng: đối với những người lao động mang vác nặng, vận động viên thể dục thể thao, diễn viên xiếc, v.v... cần phải thực hiện đúng tư thế của từng động tác, tránh những vận động cột sống thắt lưng quá mức, đột ngột. Cần có chế độ bảo hiểm tốt, tránh các chấn thương trực tiếp cũng như gián tiếp đối với cột sống thắt lưng.

H. BỆNH SCHEUERMANN

 

Bệnh Scheuermann là bệnh loạn sản sụn của đốt sống và đĩa đệm ở vùng thắt lưng. Bệnh có gây ảnh hưởng đến cột sống thắt lưng và cần phân biệt với những bệnh lý khác của cột sống thắt lưng. Tổn thương bệnh lý thể hiện: đốt sống vẹt ở phần trước, nhân nhầy thoát vị chui vào thân đốt sống ở phía dưới đĩa đệm, mặt trên và dưới của thân đốt sống cong lên chứ không lõm xuống, đĩa đệm hẹp, sụn đĩa đệm lồi lõm không đều. Những tổn thương trên thường xuất hiện ở vùng lưng, từ đốt sống Th7 - Th11.

Bệnh thường gặp ở nam giới, đa số bệnh nhân bắt đầu ở lứa tuổi 13 - 17.

Triệu chứng lâm sòng: gù lưng là biểu hiện điển hình của bệnh, cột sống lưng gù cong đều, không có đỉnh gù nhọn. Do gù ở cột sống nên cột sống cổ và thắt lưng uốn cong ra trước (ngược lại cột sống lưng) để bù trừ. Giảm sự giãn nở của lồng ngực khi thở, gây giảm dung tích sống.

Đau ở cột sống lưng, mức độ thường nhẹ, đau có thể lan lên vùng cột sống cổ và xuống cột sống thắt lưng, về chiều đau nhiều hơn buổi sáng. Cũng có những người bị bệnh này nhưng không đau đớn gì.

Không có triệu chứng chèn ép tủyhoặc rễ thần kinh.

X quang: trên phim X quang nếu thấy hình ảnh bệnh lý như mô tả ở trên có thể chẩn đoán xác định bệnh.

Cần chú ý phân biệt với: 

+ Viêm cột sống dính khớp. 

+ Lao cột sống. 

+ Thoái hoá cột sống ở người già.

Điều trị: bệnh nhân nên cố gắng đi lại, sinh hoạt bình thường. Khi đau nhiều thì dùng thuốc giảm đau, đeo đai đỡ cột sống, điều trị lý liệu.

+ Trong độ tuổi thiếu niên: để hạn chế tăng độ gù lưng, bệnh nhân cần phải:

- Năm trên giường cứng, không gối đầu.

- Tránh các gắng sức thể lực và thể thao, riêng môn bơi có thể thực hiện ở mức có giới hạn.

- Phải nằm nghỉ vào buổi trưa ở tư thế nằm ngửa.

- Dùng kết hợp một số thuốc giảm đau thông thường nếu đau lưng nặng lên.

Liệu trình này không được áp dụng kéo dài quá 6 đến 9 tháng. Tiếp sau cho tiến hành các biện pháp nắn chỉnh cột sống do các thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình hướng dẫn.

+ Trong độ tuổi trưởng thành:

Thường xuất hiện chứng đau lưng khi các tổn thương hư khớp thứ phát phát triển, nhất là ở những người bệnh có trạng thái tâm lý lo âu, rối loạn thần kinh chức năng.

Cần cho chụp X quang cột sống để làm cơ sở cho việc chỉ định các biện pháp điều trị thích hợp.

Bệnh nhân phải nằm nghỉ tại giường, tiến hành các biện pháp: xoa bóp, thể dục liệu pháp.

Có thể kết hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường: aspirin 1,5g đến 2g một ngày.

Đôi khi phải cho thêm các thuốc trấn tĩnh thần kinh: valium 5mg: 3 viên một ngày hay các thuốc an thần khác: Sympathyl: 9 đến 3 viên một ngày... 

I. BỆNH LOÃNG XƯƠNG

 

Do quá trình tạo xương bị giảm sút mà quá trình phân rã xương vẫn diễn ra bình thường, dẫn đến thưa xương của cột

sống. Hệ thống cột xương trong thể xốp bị mỏng đi làm cho tuỷ xương rộng ra. Vỏ xương thân đốt sống cũng mỏng đi và kém vững chäc, dân đến sự ấn lõm của đĩa đệm vòng cong vào thân đốt sống. 

1. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh không rõ, thường tự phát ở những người trẻ, có thể do các bệnh: cường giáp trạng, hội chứng Cushing suy tuyến thượng thận. v.v...

2. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu bằng hội chứng cột sống: đau lưng - thắt lưng, hạn chế vận động cột sống.

3. X quang

Trên phim X quang thấy hình ảnh thưa xương ở các đốt sống như đã mô tả ở trên, có thể thấy đốt sống bị lõm ở hai mặt tạo thành hình ảnh "đốt sống cá".

4. Điều trị

Chủ yếu là điều trị căn nguyên, phát hiện và điều trị sớm bệnh lý gây nên loãng xương. Điều trị lý liệu kết hợp với dùng vitamin A.

4.1. Điều trị bệnh loãng xương nguyên phát (Ostéoporose primitive)

Điều trị xẹp đốt sống mới xảy ra, gây đau đớn:

- Nằm nghỉ tại giường: nằm nghỉ với mục đích giảm đau, nhưng tránh năm bất động kéo đài.

Trường hợp xẹp đốt sống cấp, nằm nghỉ từ 2 đến 3 tuần là cần thiết, tiếp sau đó cho bệnh nhân chế độ nghỉ tương đối.

- Thuốc giảm đau:

Aspirin 2 - 3g/ngày, hay Diantalvic 1 - 2 thuốc đạn /ngày, v.v...

4.2. Điều trị nến bệnh loãng xương nguyên phát

- Các chất đồng hoá (anabolisant) tổng hợp: Stromba: 3 viên 2mg /ngày, hay Dianabol: 3 viên mỗi gày, hay Primobolan: 3 viên 6mg/ngày. Cho uống 20 ngày trong một tháng, một liệu trình 3 tháng. Hoặc dùng theo đường tiêm bắp 1 đến 2 mũi tiêm một tuần các thuốc sau:

Primobolan: 1 ống, hay Solevar: 50mg. Hoặc dùng theo đường tiêm bắp 2 đến 3 tuần một mũi tiêm các thuốc sau:

Primobolan - Depot: 1 ống (100mg), hay Deca - Durabolin 50mg: một ống.

Cần chú trọng theo dõi trong khi dùng các chất đồng hoá vì hiệu quả mạnh của thuốc và có thể phát sinh vàng da do ứ mật. Ngoài ra các thuốc điều trị này lại chống chỉ định đối với trường hợp thiểu năng gan.

- Calci liệu pháp kéo dài: chỉ áp dụng phương pháp điều trị này cho người bệnh không bị suy thận, tăng calci niệu (trên 300mg/24 giờ) và bệnh sỏi call:

+ Tăng khẩu phần ăn chứa calci: sữa, pho mát, v.v...

+ Dùng thuốc calci đơn thuần:

Calcium Sandoz "forte" 2 đến 4 viên/một ngay trong 20 ngày đầu mỗi tháng, liên tục trong nhiều tháng cần giảm liều dần tùy theo diễn biến tốt lên trên lâm sàng.

- Trường hợp có rối loạn tiêu hoá (cảm giác nóng bỏng dạ dày, tiêu lỏng), cho giảm liều calci sẽ hết các rối loạn đó.

- Calci phối hợp với phosphates điều trị từng đợt trong nhiều tháng (3 - 4 tháng).

- Calcium Sandoz "forte" 2 đến 4 viên/một ngày trong 20 ngày đầu mỗi tháng.

- Phosphore Sandoz "forte" 2 viên/một ngày trong 10 ngày cuối tháng (pha vào nước, uống trong bữa ăn). 

- Điều trị bổ trợ: 

+ Trường hợp giảm calci niệu: Bterogyl giọt, hay Sterogyl 15 A: mỗi tháng uống 1 ống, có sự theo dõi calci mu, urê máu và calci niệu trong 24 giờ. 

+ Vitamin C: ví dụ Ca C 1.000 Sandoz, có chứa 0,130g calci trong mỗi viên.

+ Oestrogen liệu pháp: Có hiệu quả khả quan đối với một số nữ bệnh nhân đã cắt bỏ dạ con: Ethinyl oestradiol Roussel: 1 viên 10mcg ngày, hay tốt hơn dùng Oestrogen: 1 liều/ngày, trong 20 ngày mỗi tháng, kết hợp với một loại thuốc sinh progesteron trong 10 ngày mỗi tháng. 

 + Calciftonin: Với liều thấp, hiệu quả điều trị hiện còn đang tranh luận, những với liều mạnh hơn thì đã có chứng minh bảng sinh thiết xương sau thời gian điều trị dài ngày.

+ Hiện nay người ta ưa dùng:

Saporos (lu M. R. C): 1 mũi tiêm bắp 1 ống cách nhật trong 2 tháng.

Calcar (25, 50 u. MR.C), Cal Syl (50 u. M.R.C), Miacalcic (80 UI trong bơm tiêm sẵn dùng), nhưng các đơn thuốc này lại rất đắt nên thường được dùng tại các trung tâm chuyên khoa.

- Fluorure de sodium (ostéofluor), dùng cho liệu trình dài ngày, với liều 25 mg sáng và chiều, phối hợp với phospho - calci liệu pháp và vitamin D (sterogyl XX đến L giot/một ngày) dưới sự kiểm tra calci máu đều đặn.

-  Các biện pháp vệ sinh cần được coi trọng:

- Hoạt động thân thể, xoa bóp, phục hồi chức năng trong khoảng thời gian xa của các đợt đau.

- Dinh dưỡng đầy đủ và cân đối, calo, protid, và quan trọng là calci.

5. Dự phòng 

Không nên dùng các loại thuốc corticoid kéo dài.

K. BỆNH NHUYỄN XƯƠNG

 

Bệnh gây nên do tình trạng thiểu năng sự cốt hoá của xương: ở trẻ em, biểu hiện bằng các triệu chứng còi xương; ở người lớn, biểu hiện bằng các triệu chứng: đau ở đốt sống, hạn chế tầm vận động của cột sống.

X quang: trên phim X quang có hình ảnh "giả gãy xương" biểu hiện bằng vệt sáng rộng 1 - 2mm chạy qua đốt sống, hình đốt sống cản quang mờ nhạt. Có thể thấy hình ảnh nhuyễn xương này ở các xương khác như: xương ba vai, xương sườn ở ngành ngồi - mu của xương chậu, v.v...

Bệnh này chủ yếu là dùng phương pháp điều trị nội khoa. 

- Vitamin D:

+ 6 ferogyl giot: XXV đến L giọt mỗi ngày, tức 10.000 đến 20.000 đơn vị mỗi ngày, hoặc tốt hơn, dùng

+ S/erogyl A 15mg: uống 1 ống mỗi tuần, với liệu trình kéo đài cho tới khi khỏi lâm sàng và calci niệu trong 24 giờ trở về mức bình thường (giữa 80 đến 100mg/24 giờ).

Trường hợp nhuyễn xương căn nguyên tiêu hoá, đôi khi phải dùng vitamin D với liều cao hơn (tới 500.000 đơn vị ngày).

Cần phải điều trị củng cố sau khi khỏi bệnh, nhất là căn nguyên nhuyễn xương còn tôn tại: sterogyl A 15mg: mỗi tháng uống 1 ống trong 6 tháng.

- Phospho-calci: rất cần thiết, có thể cho: 

+ Calcium Sandoz "forte": 2 đến 4 viên /ngày, 

+ Phosphore Sandoz "forte" 1 đến 2 viên/ngày.

- Dinh dưỡng: cần có chế độ ăn giàu calci (sữa, pho mát...) và các loại rau quả.

- Trường hợp nhuyễn xương do các thuốc chống co giật và suy thận mạn thể tổn thương nhuyễn xương, có thể dùng:

+ Dedrogyl (Roussel) (25-OH-cholecalciferol). hoặc

+ S/erogyl: X - XXV giọt/ ngày cho người lớn và tuỳ theo xét nghiệm chức năng sinh học một cách chặt chẽ cho trường hợp nhuyễn xương do thiếu dinh dưỡng và tiêu hoá.

- Cần đồng thời điều trị chứng đi tiêu phân mö có thể xảy ra.

L. BỆNH PAGET

 

Bệnh xảy ra do tăng quá mức tình trạng tạo xương và phân rã xương, làm cho xương bị thưa, mềm, biến dạng và phì đại. Nguyên nhân đa số trường hợp không xác định rõ, có tác giả cho răng bệnh do virus gây nên (Rebel, 1982).

Tổn thương hay xảy ra ở các đốt sống ngực và thắt lưng, có thể thấy ở xương chậu, xương sọ, xương đùi, v.v...

Lâm sàng: biểu hiện cũng như các bệnh lý kể trên, chủ yếu là đau cột sống lưng, cảm giác đau sâu trong xương sống, đau tiến triển từng đợt.

X quang: biểu hiện bệnh lý điển hình trên phim X quang là: đốt sống bề rộng theo chiều ngang, xương xốp rất thưa, có thể thấy bờ viền dày đậm.

Xét nghiệm máu: nồng độ phosphatase alcaline tăng cao.

Điều trị bệnh Paget cũng như bệnh nhuyễn xương, chủ yếu là điều trị triệu chứng: giảm đau, an thần... Để tăng cường khả năng chống đỡ của cột sống, có thể dùng đai đỡ cột sống lưng hoặc thắt lưng.

- Thuốc giảm đau: aspirin: 2 - 3g/ngày, + Indocid: 75 - 100 mg/ngày.

+ Caleitonin có tác dụng ức chế quá trình tiêu xương, cần được sử dụng trong giai đoạn hoạt động của bệnh.

Liều lượng phải cho tương đối cao:

+ Calcitar: 50 đến 60 đơn vị M.R.C. tiêm bắp, hoặc 

+ Calsyn: 50 UI tiêm bắp, hoặc

+ Miacalcic: 80 UI tiêm bắp hay dưới da.

Cho tiêm một trong 3 thuốc trên hàng ngày hoặc cách nhật trong 4 đến 8 tuần, sau đó cho giảm liều thưa dần lần tiêm trong những tuần tiếp theo.

Ngoài ra hiện nay còn có các biệt dược khác như sau: Cibacalein (Thụy Sĩ) và staporox (Pháp) cũng có hoạt tính như caleitonin. Các thuốc trên có tác dụng đác biết với những chứng đau căn nguyên từ xương (không phai đau do các biến dạng và bệnh thấp khớp của Paget) và với các rối loạn vận mạch.

Nên tránh dùng calcitonin cho trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú.

- Gần đây người ta cho dùng các thuốc loại diphosphonates đã nhận thấy có hiệu quả tốt đối với các thể rải rác, tiến triển và trong các đợt đau xương:

+ Didronel: 5mg/kg/ngày, hoặc nói chung mỗi ngày 2 viên 200mg (uống một lần với nước, 2 giờ trước bữa ăn) trong 6 tháng. Nếu dùng với liều cao hơn sẽ dẫn tới chứng nhuyễn xương.

- Trường hợp hẹp đốt sống: cần kết hợp điều trị ngoại khoa với chuyên khoa thần kinh: nằm nghỉ, dùng các thuốc giảm đau, đôi khi phải đeo đai lưng.

Trường hợp có biến chứng gãy xương không hoàn toàn ở đỉnh của đoạn uốn cong của xương (đặc biệt ở xương chày) thì cần được phát hiện (đau tại chỗ dội lên): cho bệnh nhân nằm nghỉ và điều trị tích cực nội khoa (trừ diphosphonates, bây giờ là chống chỉ định).

M. DỊ DẠNG BẨM SINH Ở CỘT SỐNG THẮT LƯNG 

1. Nứt đốt sống (spina bifida)

Nứt đốt sống (quen gọi là gai đôi) hay nói chính xác hơn là sự tách đôi của gai sau đốt sống, là một dị dạng bẩm sinh của cột sống thắt lưng. Kiểm tra bằng chụp X quang ngẫu nhiên hàng loạt, người ta thấy có khoảng 15 - 20% số người được kiểm tra có nứt đốt sống, trong đó nhiều người không thấy có triệu chứng lâm sàng gì. Hầu hết nứt đốt sống thấy ở đốt sống Lõ và S1.

Ỏ những trường hợp khe tách đôi rộng hoặc kèm theo viêm màng cứng ở vùng này sẽ xuất hiện triệu chứng đau tại chỗ, giảm khả năng vận động của cột sống thắt lưng. Chân đoán dựa vào chụp X quang cột sống thắt lưng ở tư thế thăng.

Điều trị: trong trường hợp có những triệu chứng lâm sàng như trên thì dùng thuốc giảm đau, chống viêm. Trường hợp khe tách đôi quá rộng, gây thoát vị màng cứng hoặc kẹt dây chằng vàng làm cho bệnh nhân đau nhiều, điều trị nội khoa không đỡ, thì có chỉ định điều trị phẫu thuật.

2. Cùng hóa đốt sống thắt lưng 5

Cùng hóa đốt sống thắt lưng 5 là biểu hiện mỏm ngang của đốt sống L5 dính với cánh của xương cùng hoặc cánh của xương chậu, tạo nên khớp giả ở đó. Cùng hoá có thể biểu hiện ở cả một bên hoặc ở cả hai bên.

Dị dạng này chủ yếu phát hiện bằng chụp X quang. Triệu chứng lâm sàng nhiều khi không có biểu hiện gì, có trường hợp có triệu chứng đau ở chỗ khớp tân tạo, đau rõ hơn khi nghiêng cột sống thắt lưng, điều này khác với đau do bệnh lý đĩa đệm. Đau tăng lên khi cúi và ưỡn cột sống thắt lưng. Có thể xảy ra viêm tại khớp tân tạo và gây nên viêm các rễ thần kinh L4 - L5 đi qua gần đấy, làm xuất hiện triệu chứng đau các rễ đó, ít khi thấy rối loạn vận động và phản xạ. Nếu cùng hoá ở một bên có thể gây nên vẹo cột sống thắt lưng, gây mất cân bằng động của áp lực đĩa đệm Lỗ - S1, tạo điều kiện phát triển thoái hoá đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm... Cùng hoá ở cả hai bên làm giảm ưỡn cong sinh lý và giảm khả năng vận động của cột sống thắt lưng.

Điều trị: dùng thuốc giảm đau, chống viêm.

Nếu cùng hoá gây vẹo cột sống nhiều, điều trị nội khoa không đỡ đau thì có chỉ định điều trị phẫu thuật phá khớp tân tạo, giải phóng dính của mỏm ngang đốt sống Lỗ.

3. Thắt lưng hóa đốt sống cùng

Dị tật này ít gặp hơn cùng hóa đốt sống L5, chủ yếu nó được phát hiện bằng chụp X quang, hầu hết không có triệu chứng lâm sàng gì.

N. HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG 

 

1. Nguyên nhân

Trong lâm sàng đối với một thương tổn đĩa đệm không phải chỉ có mức độ thoát vị cỡ lớn của phần thoát vị là có ý nghĩa quyết định tất cả mà còn phải quan tâm đến ống sống, nơi đĩa đệm có thể tránh những đụng độ trong quá trình vận động cột sống.

Nếu khoang ống sống hẹp thì ngay những biến dạng nhỏ nhất cũng có thể gây nên đau đớn. Trong phẫu thuật, người ta gặp những lỗi đĩa đệm thắt lưng tương đối nhỏ, không đủ để giải thích mức độ nặng của bảng triệu chứng lâm sàng, khi đó cần lưu ý tới độ rộng của ống sống thắt lưng.

Nhiều công trình nghiên cứu của Verbiest (1954), Huizinga (1952), Benini (1976) đã xác định: nếu chỉ có hẹp ống sống thôi (nghĩa là không có thoát vị đĩa đệm) cũng có thể có các triệu chứng lâm sàng giống như bệnh do đĩa đệm.

Những nguyên nhân gây hẹp ống sống thắt lưng là: 

1.1. Bẩm sinh

Loạn dưỡng sụn 

Dị dạng đốt sống 

Hẹp ống sống nguyên phát 

Quá ưỡn cột sống thắt lưng 

Nứt mỏm đốt sống 

Trượt đốt sống

Hẹp ống sống sau chấn thương 

Biến đổi thoái hoá: phản ứng xương ở các cạnh và khớp đốt sống.

Mắc phải biến đổi thoái hoá: 

- Lỗi đĩa đệm.

- Giả trượt đốt sống.

2. Hẹp ống sống sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật cố định cứng 

Tổ chức sẹo

3. Bệnh xương toàn thân:

Bệnh nhiễm độc fluor (fluorosis)

Bệnh Paget

Dưới tên hẹp ống sống đã có nhiều tên gọi đồng nghĩa khác nhau như: hẹp ống tuỷ (spinalkanalstenose), hẹp tuỷ (spinalstenose), hẹp thắt lưng (lumbalstenose).

Hẹp ống sống là một thể biến dạng của cỡ kích thước ống sống bị hẹp so với cỡ kích thước bình thường, tương ứng với các tổ chức có liên quan, cùng lứa tuổi. Người ta không xếp vào đây quá trình viêm (viêm đốt sống) các u và thoát vị đĩa đệm hoàn toàn. Như vậy chỉ có nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải gây nên hẹp lòng ống sống ở đoạn vận động.

Về nguyên nhân gây hẹp, có thể do xương (cung, thân đốt sống), cũng có thể do tổn chức mềm gây nên (đĩa đệm, tổ chức liên kết).

Xáo trộn đĩa đệm (disk bulges), chồng lên nhau mức độ vừa (mũi tên to) gây hẹp ống sống tương đối nặng (mũi tên rông) (Tư liệu của Anne G.Osborn..., 1994).

Tuỳ theo nguyên nhân, hẹp ống sống có thể ở từng đoạn hay cả toàn bộ ống sống. Sau khi mổ ống sống thắt lưng, hẹp ống sống có thể xảy ra do các mảng sẹo hoặc do sự phát triển chồng áp lên nhau ở phía trong cung đốt sống sau phẫu thuật bất động cột sống ở phía sau. Các phẫu thuật làm cứng đốt sống cũng có thể xuất hiện tình huống tương tự.

Trong các nguyên nhân gây hẹp ống sống, cần lưu ý dạng kết hợp hẹp ống sống trên cơ sở của quá trình thoái hóa do những phản ứng mọc gai xương ở các diện khớp, những chỗ vồng lên của giới hạn sau của đĩa đệm và những dạng xô lệch giữa các đốt sống với nhau trong thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng, với tình trạng hẹp ống sống nguyên phát bẩm sinh. Dạng kết hợp gây hẹp ống sống này đã đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân của bệnh lý hẹp ống sống.

Một lôi đĩa đệm tương đối nhỏ của vòng sợi ở phía lưng hoặc những gai xương nhỏ ở bờ đốt sống trong thoái hoá cũng có thể gây đau đớn nặng nề do hẹp ống sống.

Hẹp ống sống nguyên phát có thể do các ngách bên của ống sống bị san phẳng (mất độ hõm) hoặc đường kính trước - sau của ống sống hay khoảng cách liên cuống đốt sống bị ngắn lại.

Như phần trên đã nêu, các rễ thần kinh ở cột sống thắt lưng dưới, sau khi đi ra khỏi bao cứng chạy trên mặt đĩa đệm sắt ngay bên dưới, qua ngách bên của ống sống và ra lỗ liên đốt. Rễ thần kinh có khả năng bị cần ép ở tất cả các đoạn trên đường đi mà thường là do những nguyên nhân kết hợp.

Trong thoái hoá đĩa đệm, các đốt sống xích lại gần nhau hơn, khoang gian đốt sống bị mỏng đi chủ yếu ở phần sau. Do đó khớp phía trên của thân đốt sống thắt lưng cuối cùng xô dịch ra phía trước nên các tác giả Anh - Mỹ thường gọi là "trượt diện khớp nhỏ" (Benini, 1976).

Trong hẹp ống sống bẩm sinh do ngách bên của ống sống nhỏ, có thể đĩa đệm bị kết thể, kèm theo những phản ứng mọc gai xương áp chồng lên nhau nên không những nhiều rễ thân kinh mà đuôi ngựa cũng bị chèn đấy. Vĩ những biến đối này ở trong giai đoạn tiến triển của thoái hoá đĩa đệm nên những bệnh nhân có hội chứng hẹp ống sống thắt lưng thường gặp ở tuổi già.

Người ta xác định độ rộng của ống sống bằng những tiêu chuẩn X quang là khoảng cách giữa hai cuống cung đốt sống. Đường kính trước - sau của ống sống là đoạn ngắn nhất giữa cạnh sau của thân đốt sống và giới hạn sau của ống sống, hoặc bờ trong của cung đốt sống. Bằng khoảng cách liên - cuống, người ta đã xác định được các quá trình choán thể tích trong ống sống. Huizinga (1952) và Verbiest (1954) đã so sánh khoảng cách liên cuống này trên thân đốt sống cô lập với hình ảnh trên phim X quang. Mặc dù số lượng các trường hợp nghiên cứu còn ít nhưng kết quả khám xét về giải phẫu và X quang trùng hợp có ý nghĩa. Họ thấy một đoạn tương đối hẹp của ống sống giữa L3 và L4. Theo Verbiest (1976), đường kính trước - sau của ống sống vùng thắt lưng nếu nhỏ hơn 10mm thì được coi như là hẹp tuyệt đối và nếu 10 - 12mm là hẹp tương đối và theo P.Godeau (1985) dưới 15mm được coi như hẹp. Jones và Thomson (1968) đã dựa trên một số chỉ số đốt sống để xác định độ rộng của ống sống. Các tác giả coi đường kính trước - sau và khoảng cách liên - cuống tương ứng với đường kính ngang và đường kính trước - sau của thân đốt sống.

Muốn đánh giá ống sống hẹp hoặc rộng, cần dựa vào hằng số bình thường, trên cơ sở nghiên cứu của một tập thể lớn, trong đó phải có những yếu tố liên quan như: khoảng cách liên - cuống, đường kính trước - sau, chiều dài cột sống thắt lưng, các số đo của thân đốt sống. Ông sống ở khoảng cách giữa thân đốt sống thắt lưng số I và xương cùng bị ngắn lại khi tuổi càng cao. tương ứng với giảm chiều cao của khoang gian đốt theo tuổi. Thân đốt sống thắt lưng tăng chiều rộng từ phía đầu xuống phía chân. Từ thân đốt sống thắt lưng I đến V tăng từ 20 - 30% so với cỡ lớn ban đầu. Các thân đốt sống của phụ nữ bao giờ cũng mỏng hơn 6mm so với nam giới ở những điều kiện tương ứng. Ông sống rộng dần từ trên xuống dưới. Đường kính trước - sau của ống sống thắt lưng ở tất cả các đoạn hẹp hơn khoảng cách liên cuống, đã chứng minh rằng lòng ống sống có dạng hình bầu dục theo trục ngang. Người ta đã thấy rõ có đoạn hơi hẹp ở giữa L3 và L4, có thể hẹp tới 8% so với cỡ ban đầu, không có sự thay đổi theo tuổi tác của có ống sống. Những số đo tuyệt đối của khoảng cách liên cuống và đường kính trước - sau tương ứng với độ lớn của đốt sống với sự chênh lệch không đáng kể, nói chung ở phụ nữ thấp hơn nam giới. Nếu người ta đem so sánh tỷ lệ tương quan giữa độ rộng của ống sống với độ lớn của đốt sống (chỉ số đốt sống: Index vertebral) thì ống sống của phụ nữ lại to hơn đáng kể so với ống sống của nam giới.

Vì hội chứng đĩa đệm thường hay xảy ra ở nam giới nhiều hơn là nữ nên người ta có thể coi sự khác nhau về độ rộng của ống sống giữa nam và nữ là nguyên nhân của sự chênh lệch về tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm theo giới tính. Người ta cũng thấy triệu chứng khập khễnh cách hồi đuôi ngựa gặp ở nam nhiều hơn nữ.

Độ rộng và thể tích của ống sống thắt lưng không có hằng số cố định về độ lớn mà phụ thuộc vào chiều cao của khoang gian đốt và sự tương quan của độ cong của cột sống ở khu vực cột sống thắt lưng.

Kramer .Jurgen và Dahne (1976) đã tiến hành đo thể tích ở ống sống thắt lưng bằng những phương tiện sinh - cơ học khác nhau. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy rằng độ hẹp lớn nhất của lòng ống sống và lỗ liên đốt khi bị áp lực trọng tải xuất hiện phối hợp với tư thế ưỡn cột sống. Độ rộng lớn nhất của ống sống thắt lưng xuất hiện khi gù cột sống và vào lúc mất áp lực trọng tải (nằm co lưng tôm), khi kéo giãn cột sống bổ sung tức là thư giãn cột sống cộng thêm sức kéo bằng dụng cụ trọng lực sẽ làm cho thể tích ống sống thắt lưng tăng thêm 10% nữa.

Những kết quả nghiên cứu thực nghiệm đã được công bố trên đây đã xác nhận tác dụng tốt của phương pháp kéo giãn cột sống và kéo gò co lưng cách hồi ở tư thế nằm co lưng tôm trong điều trị hội chứng đĩa đệm thắt lưng và cả trong hẹp ống sống.

Công thức tính chỉ số Jones (đo trên phim X quang CSTL): AxB CxD A: Đường kính ngang ống sống là khoảng cách liên cuống B: Đường kính trước - sau ống sống C: Đường kính ngang thân đốt sống D: Đường kính trước - sau thân đốt sống được coi là hẹp ống sống (Khoa Thần kinh - Bệnh viện 103).

2. Lâm sàng

Hẹp ống sống thắt lưng người ta thường gợi là hội chứng hẹp ống sống thắt lưng.

Bệnh nhân thường than phiền về đau lưng và dây thần kinh hông to trong nhiều năm và đã điều trị nhiều kháng thể.

Đau đa dạng, trải qua đau mạn tính đến đau dây thần kinh hông to, rồi đến đau dây thần kinh đùi cả ở hai bên và cuối cùng là cả đau rễ thần kinh kiểu lan xuyên xuống hai chân. Hai chân có phản ứng dị cảm, đôi khi liệt cơ và rối loạn cơ tròn kiểu kín đáo. Duỗi quá cột sống sẽ gây đau nên bệnh nhân có tư thế đi hơi ngả người phía trước. Nếu đau thắt lưng và đau các rễ thần kinh khi đi hay đau tăng do đi lại và buộc bệnh nhân phải dừng lại thì được gọi là khập khễnh cách hồi rễ. Nếu đuôi ngựa bị xâm phạm có thể xuất hiện khập khiễng cách hồi của đuôi ngựa, biểu hiện: giảm cảm giác, muộn hơn có đau và chuột rút cả hai chân sau khi đi một đoạn đường hoặc đứng lâu. Evans (1964) và Benini (1976) cho rằng: do hẹp ống sống nên dẫn đến thiếu máu cục bộ của rễ đuôi ngựa. Đau mang tính chất phụ thuộc vào tư thế và liên quan đến khoanh đoạn tủy tương ứng là những đặc điểm quan trọng để chẩn đoán đau do nguyên nhân mạch máu.

Khập khễnh cách hồi đuôi ngựa xuất hiện trước hết khi bị áp lực trọng tải trong tư thế ưỡn cột sống. Đặc trưng của đau đó là: đau chân tăng mạnh khi đi xuống dốc, xuống thang và lại ngừng đau khi cúi nhẹ ra trước, chẩn đoán bằng chụp tuỷ, chụp bao rễ. Một số tác giả cho chụp bơm khí tủy hoặc chụp cắt lớp theo trục ngang. Chụp tủy theo tư thế chức năng cũng có vai trò chẩn đoán cao. Tuy nhiên chụp X quang thường cột sống thắt lưng theo hai bình diện cũng cho phép xác định ở chừng mực nhất định về độ rộng của ống sống thắt lưng bằng cách đo đường kính trước - sau và khoảng cách liên cuống. Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scan) cho những hình ảnh cắt ngang cột sống rất có giá trị để nghiên cứu sự vang động của gai xương liên mỏm và gai xương thân đốt sống phía sau lên các thành phần ở khoảng liên đĩa đệm - mỏm xương đốt sống. Chụp cộng hưởng từ (MRD) cột sống thắt lưng xác định chính xác nhất số đo các kích thước của từng đoạn ống sống và nguyên nhân gây hẹp ống sống.

Kết quả chọc ống sống thắt lưng có thể phát hiện thấy protein dịch não tủy tăng nhẹ.

Chẩn đoán phân biệt với trượt đốt sống do tiêu eo đốt sống (Iyse Isthmique) vì cũng có hội chứng này và ngoài ra còn chân đoán phân biệt với suy vếu khớp.

3. Điều trị

Chỉ được đặt ra khi đã chẩn đoán xác định. Trước tiên cần phải áp dụng các biện pháp điều trị giống như hội chứng đau do đĩa đệm. Nếu điều trị bảo tồn không có kết quả thì chỉ định phẫu thuật. Phương pháp nói rộng bằng thủ thuật cắt nửa cung sau hoặc toàn bộ cung sau đốt sống ở đoạn vận động có hẹp ống sống. Mục đích của phẫu thuật là giải phóng sự chèn đẩy. Nếu rễ thần kinh ở ngách bên bị chèn ép do ngách bên bị mất độ lõm sâu, có thể chỉ cần cắt bỏ một phần diện khớp trên. Trường hợp có hội chứng ở cả hai bên cần chỉ định cắt toàn bộ cung sau, kết quả điều trị phẫu thuật thường là tốt.

O. BỆNH BAASTRUP (BỆNH HƯ KHỚP LIÊN MẤU GAI SỐNG)

Đặc trưng của bệnh là sự tồn tại một khớp bất thường giữa những mấu gai sống phì đại của hai đốt sống thắt lưng (thường ở L4 và Lỗ)

Đây là bệnh thoái hoá của các đoạn vận động thắt lưng, thường là thứ phát do sự cọ xát lẫn nhau giữa các gai sống và những trạng thái thiểu năng cơ, tùy theo từng trường hợp mà cũng gây đau vùng thắt lưng - cùng. Những trạng thái thiểu năng cơ gây đau gặp trong tất cả các trường hợp xô lệch hình thái cột sống ở mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang, nhưng cũng thấy cả trong trường hợp tư thế sai lệch của cột sống và chậu hông.

i. ĐAU LƯNG CĂN NGUYÊN NGOÀI CỘT SỐNG 

A. HỘI CHỨNG THẮT LƯNG - CHẬU

 

Đây là hội chứng đau gần giống hội chứng đau thắt lưng - hông. nhưng có nguồn gốc do viêm cốt mạc - dây chẳng thắt lưng - chậu. Dựa trên công trình nghiên cứu hơn 163 bệnh án, lần đầu tiên vào năm 1979 G, G. Hirsehberg cùng với L. Proetscher, F. Naiem đã đề xuất hội chứng thắt lưng - chậu. Do nhiều tác giả nghiên cứu quan tâm nên hội chứng này có những tên khác nhau như: hội chứng đau dây thần kinh hông giả, đau chậu - đùi - cẳng chân - giả dây thần kinh hông to.

1. Lâm sàng 

1.1. Hỏi bệnh

Vì vùng này là khu vực tập trung, khu trú của nhiều bệnh khác nhau, dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán nên cần hỏi tỉ mỉ và cẩn thận. Thật quan trọng là để bệnh nhân chỉ vị trí đau chính xác. Đặc trưng cho hội chứng này là đau ở phần thấp và thường là một bên của cột sống thắt lưng, lan xuống phần ngoài đùi, đôi khi lan xuống cả cẳng chân và vùng bẹn. Chú ý những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh này là vẹo cột sống, quá ưỡn thắt lưng, đi khập khiễng, hai chỉ dưới không cân bằng, các di chứng của tai nạn, làm việc quá sức, mang thai, hoặc quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống của người phụ nữ trên 50 tuổi, hoàn cảnh nghề nghiệp, đời sống liên quan...

1.2. Khám bệnh

Sờ nắn vào 1/3 sau của mào chậu là có thể tái hiện được đau và từ đó phát hiện sự tôn tại của viêm cốt mạc - dây chằng thắt lưng - chậu. Dùng ngón tay trỏ và ngón tay giữa quặp móc tỳ mạnh vào vùng vồng lên của cốt mạc dây chằng thắt lưng - chậu. Nếu gây được đau thì đó là triệu chứng đặc trưng của hội chứng thắt lưng - chậu.

Muốn phát hiện được triệu chứng này phải khám ở ba tư thế: nằm sấp gù lưng, nằm ngửa co gối dạng chân và nằm nghiêng, để tạo tình trạng mềm giãn cơ dây chằng sau tới mức tối đa.

Sờ nắn kết hợp với khám đoạn vận động chậu hông - cột sống chuyển động theo tư thế đứng, quan sát từ phía lưng, động tác gập thân sẽ kéo theo sự căng giãn dây chằng thắt lưng chậu. Từ tư thế này xoay và nghiêng bên kết hợp với gấp nhằm tác động vào dây chằng thắt lưng - chậu một lực kéo mạnh gây đau ở phía bên có viêm cốt mạc - dây chằng thắt lưng - chậu. Sau đó phát hiện vùng đau ở phía ngoài chi dưới.

Ấn trên đường đi của cân đùi và cơ cảng chân trước, có thể tái hiện đau trồi lên một cách tự nhiên. Định khu đau này là ở ngoài khớp, không liên quan đến giải da cảm giác chính xác nào mà là đau chậu hông - đùi - cẳng chân có điểm xuất phát đau bao giờ cũng từ mào chậu. Tới đây hội chứng thắt lưng - chậu được coi như là thể hoàn chỉnh của bệnh. Có trường hợp lan tràn đau chỉ tới vùng mặt ngoài đùi, nhưng hiếm thấy chỉ đau đơn độc vùng cơ cẳng chân.

Tất nhiên muốn xác định rõ bảng lâm sàng này thì cần chẩn đoán loại trừ những bệnh tương tự lân cận dễ nhầm với hội chứng thắt lưng - chậu.

- X quang có thể thấy những hình ảnh tổn thương khi chụp vùng thắt lưng - chậu:

+ Vôi hoá ở chỗ bám cốt mạc (gai xương) rất hay gặp (92%) nhưng có khi vôi hoá ở chính dây chằng thắt lưng - chậu.

+ Đậm đặc bờ diềm mào chậu. 

+ Hình "gai cây hồng" do cốt mạc bị kéo.

+ Hình "mỏ chim" của vôi hoá dây chằng thắt lưng - chậu và cùng kết hợp với đậm đặc bờ điểm mào chậu.

Những thể bệnh: trên thực tế lâm sàng, có một số thể không có đầy đủ những triệu chứng của viêm cốt mạc - dây chằng thắt lưng - chậu như:

- Thể chậu - đùi: chỉ xâm phạm đến cân đùi.

- Thể chậu - đùi - cẳng chân: có sự tham gia của cơ cẳng chân trước.

- Thể đau bẹn: đau thất thường không thành một dạng nhất định và không có dấu hiệu khám xét khách quan thuần nhất.

2. Điều trị 

- Điều trị cấp cứu đối với những thể cấp chuyển thành thể tăng cảm đau, giả liệt: cho điều trị triệu chứng như nằm nghỉ hoàn toàn, phong bế vùng viêm cốt mạc - dây chằng thắt lưng - chậu phối hợp với gây tê cục bộ dịch treo corticoid. Hirschberg đã dùng dung dịch dextrose 20% đạt kết quả tốt.

Phong bế phải đạt được yêu cầu là đưa thuốc tới những sợi dây chằng cốt mạc, ngoài ra cho kết hợp thêm các thuốc chống viêm không steroid và các thuốc giãn cơ.

- Điều trị căn nguyên: giai đoạn cấp chỉ qua mấy ngày là hết, do vậy cần cho điều trị sát với nguyên nhân của hội chứng. Dù nguyên nhân nào, khi bệnh chuyển sang thể bán cấp, ít nhiều mạn tính và tái phát thì đều có thể dùng thuốc giảm đau và nằm nghỉ bệnh cũng tạm lui.

Đối với những ca tăng cảm đau tái phát dai dẳng mà điều trị nội khoa kém tác dụng thì phải chỉ định phẫu thuật cắt dây chằng thắt lưng - chậu. P.Broudeur đã mổ thành công 2 trường hợp và không cần điều trị gì khác mà bệnh nhân đã hoạt động trở lại bình thường sau 4 năm.

3. Kết luận

Qua nhiều kết quả nghiên cứu, phân tích trên lâm sàng, xét nghiệm và X quang cũng như phẫu thuật, nhiều tác giả đã đưa ra giả thuyết nguyên nhân bệnh sinh của hội chứng thắt - lưng chậu là do vai trò của rối loạn tư thế và lực kéo phát sinh từ dây chằng thắt lưng - chậu và viêm dây chằng là nguồn gốc của những kiểu đau lan. Sau đó với yếu tố thời gian đã biến viêm cốt mạc dây chằng thắt lưng - chậu thành trạng thái xơ hoá ngấm vôi, chính đó là một bằng chứng giải phẫu bệnh lý của viêm dây chằng.