Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

Việc chỉ định các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để tìm nguyên nhân của đau thắt lưng và đau rễ thần kinh hông phải căn cứ vào hướng. chẩn đoán lâm sàng. Dưới đây sẽ trình bày các xét nghiệm bổ sung cần thiết cho chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm. Đối với các bệnh khác sẽ được trình bày cụ thể theo từng bệnh ở các chương sau.

I. CHẨN ĐOÁN ĐIỆN 

 

1. Đo thời trị (chronaximetria)

Trên những người bệnh có hội chứng rễ thắt lưng - cùng, thường có thời trị kéo dài ở một nhóm cơ nhất định của chỉ dưới. Thời trị bình thường của các cơ này bằng khoảng 1,5 - 3 mili/giây. Trong chèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm, có thể thấy thời trị kéo dài tới 4 - 5mm/giây hoặc hơn nữa. Cần đo thời trị cho các cơ sau: cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ chày trước (rễ L5), cơ tam đầu cẳng chân, cơ dép, cơ nhị đầu đùi (rễ S1).

Thời trị thường kéo đài ở các cơ bên đau. Đo thời trị có giá trị chẩn đoán nhất định và thường bổ sung cho kết quả khám lâm sàng.

2. Ghi điện cơ (electromyography)

Ghi điện cơ nhằm phát hiện sự giảm thấp hoặc biến đổi về chất lượng hoạt tính điện sinh học của các cơ khi có tổn thương thần kinh (dây hoặc rễ).

Bằng các điện cực kim, nhiều tác giả đã đánh giá được thực trạng hoạt động của từng cơ riêng lẻ, đặc trưng cho tổn thương của từng rễ, dây thần kinh ngoại vi là điện thế mất phân bố thần kinh (Maguth, Shea, Woods và Smith...). Trong lâm sàng, các điện cực bề mặt thường được sử dụng hơn vì thuận lợi hơn về kỹ thuật. Triệu chứng quan trọng thường gặp khi tổn thương rễ thần kinh là sự mất đối xứng về hoạt tính điện - sinh học của các cơ cùng tên hai bên. Cần ghi đối xứng cho các cơ ở 2 chân như đã nêu ở phần đo thời trị. Giá trị chẩn đoán định khu bị hạn chế một phần khi ghi điện cơ bằng các điện cực bề mặt.

II. DỊCH NÃO TUỶ

 

Vì thoát bị đĩa đệm chủ yếu xảy ra ở hai đĩa đệm cuối (L4/L5 và L5/S1) nên người ta khuyên nên chọc sống thắt lưng ở thấp (khe L5/S1) để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm.

Khi có thoát vị đĩa đệm kích thước lớn (thể giả u) hoặc u tuỷ, có thể thấy nghẽn tắc lưu thông dịch não tủy qua các nghiệm pháp Queckenstedt và Stookey. :

Tăng nhẹ albumin là dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm với điều kiện chọc sống thắt lưng ở thấp. Khi thoát vị đĩa đệm kích thước lớn chèn ép gây tắc nghẽn khoang dưới nhện, albumin dịch não tuỷ tăng rõ rệt nhưng không bao giờ cao như trong u tuỷ. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có albumin cao nhất mà chúng tôi gặp là 110mg%.

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN X QUANG 

 

1. Chụp cột sống thắt lưng (spondylography)

Trên phim X quang đĩa đệm là phần không cản quang, vì vậy chỉ có thể đánh giá đĩa đệm gián tiếp qua những thay đổi của khoang gian đốt sống và các đốt sống kế cận. Cũng vì vậy mà hình ảnh X quang thường phản ánh những giai đoạn muộn của bệnh lý đĩa đệm.

Thông thường người ta chụp một phim thẳng và một phim nghiêng. Tuỳ theo yêu cầu của lâm sàng có thể chụp thêm:

- Tư thế chếch (theo Kovacs): bệnh nhân nằm nghiêng, mặt phẳng trán chếch 60° về phía trước và tia trung tâm hướng về phía chân một góc 1° để quan sát các lỗ ghép và các khớp đốt sống phía sau.

- Tư thế nằm ngửa, đùi và cẳng chân nửa gấp. Tia trung tâm hướng về phía đầu một góc 5° và đi qua khe L5/S1 (phim thăng).

- Chụp chức năng ở các tư thế cúi gập thân và ngửa tối đa, đôi khi còn chụp các tư thế nghiêng phải và trái.

Những hình ảnh thường gặp của hư xương rạn cột sống và thoát vị đĩa đệm thắt lưng là:

• Mất đường cong sinh lý.
• Vẹo cột sống.
• Mất ổn định của cột sống (trong chụp chức năng). Giảm chiều cao khoang gian đốt sống.
• Xơ hoá dưới tấm sụn.
• Gai xương.
• Hạch sụn Schmorl.
• Giả trượt thân đốt sống.
• Calci hoá đĩa đệm.
• Các dị tật của đoạn thắt lưng - cùng.
• Các tổn thương của xương và khớp đốt sống kết hợp. 

Hay gặp nhất là mất đường cong sinh lý, ở một số có gù ở đoạn thắt lưng. Cần lưu ý tới góc thắt lưng - cùng có liên quan đến đường cong của đoạn thắt lưng. Vẹo cột sống gặp trong một nửa số bệnh nhân hư đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm.

Bình thường khi cúi và ngửa tối đa, thân đốt sống di chuyển theo hướng trước - sau không quá 2mm (so với đốt sống kế cận). Trong thoái hóa đĩa đệm, do sự lỏng lẻo tổ chức và suy giảm chức năng giảm xóc của đĩa đệm, sự "lắc lư" của thân đốt sống tăng lên, biên độ di chuyển tới 5mm hoặc hơn.

Giảm chiều cao khoảng gian đốt sống thường gặp ở 2 - 3 đĩa đệm liên tiếp. Theo nhiều tác giả (Arseni, Simionescu, Yumashev và Furman...) thì tam chứng của Barr (vẹo cột sống, mất ưỡn thắt lưng và giảm chiều cao đĩa đệm) là triệu chứng đáng tin cậy của thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên tam chứng này chỉ gặp trong khoảng 1/5 số bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm mà thôi.

Sự phát triển của gai xương thường thấy ở bờ trước và trước - bên đốt sống. Trong hư đĩa đệm, các gai xương không bao giờ nối liền nhau tạo thành cầu xương. Các gai xương thường thấy ở 2 - 3 đĩa đệm liên tiếp. Trường hợp đặc biệt các gai xương có thể phát triển ở phía sau bên thì thường là có thoát vị đĩa đệm cũ hoặc "mọc chổi" về hướng ống sống và lỗ liên đốt.

Xơ hoá dưới tấm sụn gặp trong nửa số bệnh nhân hư đĩa đệm. Cũng như gai xương, đây cũng là một phản ứng bù đắp trong hư đĩa đệm. Xơ hoá tạo thành những điện rõ rệt, riêng biệt ở ngay dưới tấm sụn của thân đốt sống.

Các hạch sụn Schmorl là sự thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống, thường được phát hiện muộn trên phim X quang thường vì chỉ thấy được khi đã có phản ứng xơ hoá của xương xốp xung quanh. Calci hoá đĩa đệm rất hiếm gặp và là triệu chứng "thực thụ" duy nhất có thể thấy trên phim thường của hư đĩa đệm.

Một dấu hiệu điển hình nữa của hư đĩa đệm là sự xô lệch các thân đốt sống trong khi không có thiếu khuyết ở cung sau. Đó là hình ảnh giả trượt thân đốt sống do thoái hoá, thường thấy rõ hơn ở phía sau và ngay cả khi cúi và ngửa tối đa khi chụp chức năng cũng không đưa được các đốt sống trở lại vị trí bình thường.

Trên phim X quang còn thấy hình ảnh của hư khớp đốt sống là biến đổi thứ phát do giảm chiều cao đĩa đệm và sự xô lệch của các đốt sống gây ra sự quá tải của các khớp đốt sống ở phía sau.

Gần một phần tư số bệnh nhân đau thắt lưng có các dị tật và bất thường của đoạn thắt lưng - cùng: gai đôi, hẹp ống sống, tắc ống sống bẩm sinh, thắt lưng hóa, cùng hóa... Đa số các tác giả cho rằng các tật này không liên quan trực tiếp với đau dây thần kinh hông to. Chúng có thể là tiền để làm tăng quá trình thoái hoá của đĩa đệm do thay đổi tư thế cột sống và đóng vai trò gián tiếp trong bệnh sinh của đau thắt lưng hông. Chụp X quang cột sống còn cho phép chẩn đoán được các bệnh khác của đoạn thắt lưng như các quá trình viêm, u, các rối loạn cấu trúc cũng như các tổn thương do chấn thương của cột sống.

Tóm lại, chụp cột sống thắt lưng kết hợp với lâm sàng . được coi là phương pháp cơ bản để chẩn đoán, tìm nguyên nhân đau thắt lưng và đau thân kinh hông to. Chỉ khi nào chưa xác định được bệnh hoặc cần chẩn đoán chính xác về mức độ và định khu phục vụ cho phẫu thuật hoặc tiêm thuốc tiêu nhân đĩa đệm mới có chỉ định áp dụng các phương pháp chụp cần quang.

2. Chụp tuỷ thắt lưng (chụp bao rễ thần kinh - saccora- diculographia)

Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cẩn quang vào khoang dưới nhện của tủy sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc sống thắt lưng. Năm 1919, lần đầu tiên Dandy chụp tuỷ bơm khí. Năm 1922, Sicard và Forestier chụp tủy bằng chất cản quang dương tính là loại dầu chứa iod. Ngày nay vì các loại dầu iod có nguy cơ gây viêm màng nhện cho nên ít được dùng. Loại chất cản quang thông dụng dùng để chụp tủy hiện nay là Dimer X và Amipaque (Metrizamide). Các thuốc này tan trong nước và dễ hấp thụ. Tác dụng phụ đáng ngại của Dimex X (methylglucamine carminic) là gây "động kinh tủy" khi thuốc đang lên quá cao, có thể dẫn tới suy hô hấp do co cứng các cơ hô hấp. Metrizamide không có tác dụng phụ này và là chất cản quang thần kinh được ưa dùng nhất hiện nay.

Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng, có tính đến các tai biến và độc tính của chất cản quang. Kinh nghiệm chụp bao rễ cho hơn 200 bệnh nhân đau thắt lưng hông của chúng tôi trong những năm 1978 - 1988 tại Khoa thần kinh và Khoa Phẫu thuật thần kinh Viện Quân y 103 cho thấy chỉ định hợp lý của chụp bao rễ là:

- Để chẩn đoán nguyên nhân của đau thắt lưng - hông khi X quang thường chưa xác định được chân đoán.

- Trước khi mổ đĩa đệm hoặc tiêm thuốc tiêu nhân vào đĩa đệm.

- Hội chứng đuôi ngựa.

Các phản chỉ định:

- Các phản chỉ định của chọc sống thắt lưng như tăng áp lực nội sọ, lao cột sống...

- Dị ứng với thuốc cản quang.

- Bệnh nhân đang có sốt hoặc có bệnh tim, gan.

Các tai biến có thể gặp: nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng não do nhiễm khuẩn, động kinh tủy.

Nhức đầu sau chụp tuỷ giống như sau chọc sống thắt lưng, tự khỏi được sau nằm nghỉ tại giường vài ngày.

Phản ứng màng não: nhức đầu, buồn nôn, nôn, có thể sốt nhẹ vài ngày, co cứng gáy và Kernig (+). Biến chứng này gặp trong 3 - 4% bệnh nhân của chúng tôi, đã thoái lui sau 3 - 4 ngày nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau - an thần. Chúng tôi chưa gặp viêm màng não nhiễm khuẩn sau chụp tuỷ.

Động kinh tủy là biến chứng cần chú ý đề phòng vì có thể gây suy hô hấp và tử vong. Nếu có co cứng, co giật các cơ ở 2 chỉ dưới thì cần dùng ngay seduxen 10mg tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch. Đặc biệt là phải giữ tư thế đầu cao và bất động tuyệt đối ở tư thế đó kể từ khi bơm thuốc cản quang cho tới 6 - 8 giờ sau khi chụp. Nguy cơ động kinh tuỷ tăng lên khi có hẹp ống sống, tắc khoang dưới nhện và khi chọc sống thắt lưng ở cao.

Trường hợp suy hô hấp cần kịp thời hồi sức tích cực bằng gây mê, giãn cơ và hô hấp điều khiển.

Hình ảnh chụp bao rễ thần kinh có giá trị chẩn đoán lớn trong các bệnh lý bên trong ống sống, nhất là các thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.

Trên phim nghiêng, thấy rõ cột cản quang với bờ trước và bờ sau rõ nét, tận cùng màng cứng ở mức S2 có hình chóp hoặc hình bầu dục, có khi hơi phẳng. Bờ trước bao rễ đi sát ngay các thân đốt sống và các đĩa đệm. Khoang ngoài màng cứng ở phía sau đĩa đệm L5/S1 rộng hơn một chút có khi tới 2 - 3cm. Lỗi và thoát vị đĩa đệm ra sau sẽ gây ấn lõm vào bao rễ ở các mức độ khác nhau, nặng nhất là làm gián đoạn cột cần quang. Ở người già, hình ảnh ấn lõm nhẹ và đều đặn như lượn sóng ở phía sau các đĩa đệm thắt lưng là bình thường.

Trên phim thẳng thấy rõ các rễ của đuôi ngựa chạy trong khoang dưới nhện, thấy nơi đi ra khỏi bao rễ. Hướng đi, kích thước và hình thể các rễ hai bên đối xứng nhau. Thoát vị đĩa đệm có thể chèn ép cắt cụt một rễ, làm sưng nề rễ thần kinh, cắt cụt hoặc làm gián đoạn 1 - 2 rễ cùng bên, ấn lõm cột cần quang từ một phía, có khi từ cả hai phía tạo thành hình "đồng hồ cát", nặng hơn cả là hình ảnh cắt cụt toàn bộ bao rễ.

Chụp bao rễ còn chẩn đoán được các u tủy vùng đuôi ngựa, viêm màng nhện tủy, hẹp và rộng ống sống cũng như một số dị tật khác của bao rễ thần kinh.

Đây là phương pháp cơ bản để chuẩn bị phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng.

3. Chụp ngoài màng cứng phía trước (anterior peridurographia)

Chụp X quang sau khi tiêm vào khoang ngoài màng cứng phía trước chất cản quang tan trong nước.

Phương pháp được công bố năm 1956 bởi KD.Gaziev và S.M.Sent Umerrov. Gần đây vẫn được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật thần kinh với các chỉ định:

- Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ra sau.

- Viêm đính khoang ngoài màng cứng.

- Các bệnh lý khác*ở khoang ngoài màng cứng. Các phản chỉ định giống như chụp bao rễ thần kinh.

Bình thường chất cản quang tạo thành một vạch đài và mảnh chạy dọc phía sau các đốt sống và đĩa đệm thắt lưng từ Th2 - L1 đến tận phía sau đốt S2. Các hình ảnh bệnh lý có thể gặp là: chèn đẩy và cắt cụt cản quang.

Ưu điểm của phương pháp là tránh được động kinh tuỷ. Nhược điểm là giá trị chẩn đoán định khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt tổn thương không chính xác bằng chụp bao rễ thần kinh.

4. Chụp tĩnh mạch thắt lưng (phlebography lumbalis)

Năm 1952, lần đầu tiên Fischgold chụp tĩnh mạch trong ống sống thắt lưng bằng đường xuyên mồm gai đốt sống. Năm 1955, Holander và Lindblom mô tả phương pháp tiêm tĩnh mạch đùi chất cẩn quan khi ép bụng để chụp được đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lưng. Như vậy có hai kỹ thuật: chụp tĩnh mạch gai sống và chụp tĩnh mạch thắt lưng lên. Chụp tĩnh mạch nói chung không gây nguy hiểm gì cho tủy sống và màng não nên được nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật này (Phạm Ngọc Rao, Trương Quang Tuyết...

- Chỉ định của phương pháp như sau: 

+ Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng ra sau. 

+ Choán thể tích ống sống. 

+ Bệnh lý hệ tĩnh mạch thắt lưng.

-  Các chống chỉ định: 

+ Dị ứng thuốc cần quang. 

+ Nhiễm khuẩn vùng chọc kim. 

+ Rối loạn đông máu, chảy máu. 

+ Suy tim, gan, thận.

- Hình ảnh bình thường của các tĩnh mạch trong ống sống:

+ Trên phim thẳng: thấy các tĩnh mạch đọc ở hai bên, chúng tách xa nhau ở vùng đĩa đệm và xích lại gần nhau ở vùng sau thân đốt sống. Các tĩnh mạch dọc hai bên ở chỗ chúng xích lại gần nhau nhất, tạo nên những chạm tĩnh mạch. Đoạn tĩnh mạch ngang dài khoảng 10 - 15mm. Chỗ rộng nhất của chạm tĩnh mạch vào khoảng 20 - 25mm. Các tĩnh mạch tiếp hợp đi ra khỏi ống sống từ các tĩnh mạch đọc qua lỗ ghép liên đốt sống.

+ Trên phim nghiêng thấy các tĩnh mạch dọc trước và dọc sau cách nhau khoảng 10mm. Các tĩnh mạch dọc trước có đường kính lớn hơn. Ở vùng giữa thân đốt sống có các tĩnh mạch ngang nối hai tĩnh mạch dọc trước và sau.

- Trong thoát vị đĩa đệm thường gặp các loại hình ảnh bệnh lý như sau:

+ Hình cắt cụt tĩnh mạch là dấu hiệu đáng tin cậy. Có thể thấy giãn mỏm tĩnh mạch ở chỗ bị cắt cụt.

+ Hình dồn ép: ít gặp hơn nhưng cũng đáng tin cậy.

Các tĩnh mạch có thể bị dồn ép vào trong hoặc ra ngoài tuỳ theo vị trí của thoát vị đĩa đệm.

Hình xoá mờ: nếu chỉ có một mình thì ít có giá trị, thường gặp đi kèm theo với hình cắt cụt hoặc dồn ép các tĩnh mạch.

5. Chụp đĩa đệm (discography)

Năm 1948, lần đầu tiên Lindblom chụp đĩa đệm bằng chất cản quang tiêm vào nhân nhầy đĩa đệm.

Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp những thay đổi về hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm. Các thay đổi bệnh lý đó không thấy được bằng các phương pháp khác, ngay cả khi phẫu thuật cũng chỉ quan sát được một phần sau của đĩa đệm. Vì vậy mà đến nay, chụp đĩa đệm vẫn được quan tâm nghiên cứu và áp dụng ở nhiều trung tâm thần kinh và phẫu thuật thần kinh. Tại Khoa Thần kinh và Khoa X quang Viện Quân y 103, lần đầu tiên chúng tôi chụp đĩa đệm theo đường bên với công thức chọc đĩa đệm và thước dẫn kim. Kỹ thuật này đã đạt giải nhất tại Hội thao kỹ thuật trẻ tuổi liên viện Hà Nội năm 1983 và đề tài nghiên cứu về chụp đĩa đệm thắt lưng được giải nhất tại Hội nghị tuổi trẻ sáng tạo khoa học kỹ thuật các trường Đại học Y Dược toàn quốc lần thứ hai, năm 1984.

5.1. Chỉ định chụp đĩa đệm 

 

- Trước khi mổ đĩa đệm.

- Trước khi điều trị tiêu nhân (chỉ định bắt buộc).

- Đau thắt lưng và đau rễ thần kinh hông chưa chẩn đoán được nguyên nhân bằng các phương pháp khác.

Phần chỉ định giống như các phương pháp chụp cản quang đã nêu trên.

5.2. Đường vào và công thức chọc đĩa đệm

 

Chúng tôi đã thiết kế và sử dụng thước dẫn kim chọc kim vào đĩa đệm thuận lợi và chính xác, đảm bảo chọc theo đường bên với góc 45°. Sau khi chọc kim vào đĩa đệm, bơm thuốc cản quang vào rồi chụp X quang. Đĩa đệm thắt lưng ở người lớn bình thường chứa được 1 - 1,5ml chất lỏng và khi bơm thuốc vào đĩa đệm thì không gây đau. Sau 24 giờ chất cản quang sẽ được hấp thu hoàn toàn, không còn dấu vết gì trên phim chụp đĩa đệm (với chất cần quang Conray hoặc Visostrast).

Đường chọc kim vào các đĩa đệm cột sống thắt lưng. Từ L1.L2 đến L4.L5 (đường bên)

Góc chọc kim C = 45°

Độ sâu cần chọc

AC =2|AB) + BC2 =1,4AB

Độ dài đoạn AB đo trên phim X quang chụp nghiêng. Chọc đĩa đệm theo đường bên và công thức chọc đĩa đệm Nếu bơm thuốc vào đĩa đệm mà xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo rễ thần kinh thì trên bệnh nhân đó thường chụp thấy thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên dấu hiệu đau lan xuống chân khi bơm thuốc không hoàn toàn đặc hiệu như một số tác giả đã nêu mà còn gặp khi không có thoát vị đĩa đệm, chỉ có rách vòng sợi phía sau đĩa đệm với phản ứng viêm đính lan tới rễ thần kinh.

Nếu bơm thuốc vào đĩa đệm thấy nhẹ tay và có thể bơm được một lượng thuốc trên 2ml thì có thể coi đó là dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm với sự lỏng lẻo của tổ chức và rạn rách vòng sợi đĩa đệm về nhiều phía.

Khi đó có thể xuất hiện đau thắt lưng khi bơm thuốc vào đĩa đệm.

Nếu bơm thuốc vào đĩa đệm rất dễ dàng và có thể bơm được rất nhiều chất cần quang vào đĩa đệm thì cần ngừng bơm và cho chụp X quang ngay. Những trường hợp này thường thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm toàn bộ vào ống sống và chất cản quang theo chỗ rách lớn ở vòng sợi tràn vào khoang ngoài màng cứng, chất cản quang chỉ còn lại rất ít trong khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm bình thường: trên phim chụp có hình bầu dục hoặc hai nửa hình bầu dục song song với nhau. Ranh giới giữa nhân nhầy và vòng sợi đều đặn và rõ nét. Không có sự lan tỏa của chất cần quang ra các hướng.

5.3. Những hình ảnh bệnh lý của chụp đĩa đệm

 

- Thay đổi hình dạng của nhân nhầy: thay đổi về vị trí của nhân nhảy, thoát vị nhân nhầy về các hướng, vỡ nhân nhầy thành hai hay nhiều mảnh...

- Thay đổi của vòng sợi: các kẽ nứt, vết nứt, rách theo hình tia, hình nan hoa hoặc các vết rách đồng tâm. Những đứt rách lớn gây thoát vị đĩa đệm.

- Các biến đổi bất thường khác như tăng sinh mạch máu trong đĩa đệm. Cần phân tích và mô tả kỹ mợi hình ảnh bất thường của đĩa đệm và đối chiếu với lâm sàng.

5.4. Tính ưu việt của chụp đĩa đệm

Những nghiên cứu của chúng tôi qua hơn 90 đĩa đệm đã được chụp cũng phù hợp với đa số các tác giả khác về khả năng chẩn đoán của chụp đĩa đệm.

Đĩa đệm L3 - L4 và L4 - L5, bình thường.

Đĩa đệm L3-L4 thoái hoá Đĩa đệm L4-L5 thoát vị ra sau.

- Chụp đĩa đệm có thể chẩn đoán chính xác từng giai đoạn của hư đĩa đệm, kể cả các giai đoạn rất sớm, chưa có biểu hiện lâm sàng và trên phim X quang thường.

- Chẩn đoán chính xác và đầy đủ các mức độ và các thể của thoát vị đĩa đệm: thoát vị đĩa đệm ra sau đã gây đứt dây chằng dọc sau hay chưa; các thể phức tạp của thoát vị đĩa đệm không chẩn đoán được bằng phương pháp nào khác như: thoát vị đĩa đệm ra trước, thoát vị đĩa đệm ra bên vào lỗ ghép liên đốt sống, thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống kiểu Schmorl, thoát vị đĩa đệm xuyên qua phần xốp của thân đốt sống...

- Chụp đĩa đệm có khả năng chẩn đoán được tình trạng tồn tích hoặc tăng phân bố một cách bất thường của mạch máu ở khoang gian đốt sống. Đây là phản chỉ định quan trọng của điều trị tiêu nhân bằng enzym để tránh tai biến sốc (nguy hiểm nếu enzym vào máu).

- Chụp đĩa đệm là tiền đề kỹ thuật cho nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị hiện đại.

5.5. Các tai biến cần phòng tránh khi chụp đĩa đệm

Nhiễm khuẩn đĩa đệm, sốc phản vệ do thuốc tê hoặc thuốc cản quang, chọc phải các tạng (thận, niệu quản, các mạch máu lớn, các rễ thần kinh...), gãy kim trong đĩa đệm.

Các tai biến này có thể phòng tránh được và nếu có cũng không nặng nề nếu kỹ thuật được chỉ định đúng, đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn, thao tác chính xác và chuẩn bị chu đáo trước khi chụp.

6. Chụp cắt lớp vi tính (computer tomographie)

Phương pháp này còn gọi là chụp cắt lớp vi tính tỷ trọng (tomodensitometrie) hay phương pháp Scanner. Máy CT (computerised tomography) do Hounsfield (người Anh) sáng chế năm 1971.

Nguyên lý của phương pháp là: chỉnh lý hình ảnh của một thiết đồ chụp cắt lớp bằng các số liệu tính toán qua máy tính điện tử về giá trị hấp thu tia X khi vùng khám được chiếu dưới các góc độ khác nhau.

Hình ảnh thu được có thể đánh giá một cách tỉnh vi và chính xác sự thay đổi về tỷ trọng của các lớp tổ chức cần chẩn đoán. Phương pháp có giá trị to lớn và được coi như là một bước cách mạng trong sự phát triển của ngành điện quang (giải thưởng Nobel Y học 1979).

Riêng đối với bệnh lý đĩa đệm thắt lưng, chụp cắt lớp vi tính đã được nghiên cứu sử dụng trong lâm sàng thần kinh. Theo công trình của một số tác giả Pháp (D.Jeanbourquin, Ch. Pharaboz, Ch.Derosier... 1985) phương pháp này có thể chẩn đoán thoát vị đĩa đệm để hướng dẫn phẫu thuật, để chỉ định điều trị hoá tiêu nhân và phát hiện được các bệnh lý như:

- Hẹp ống sống.

- Thoát vị đĩa đệm thành khối lớn.

- Thoát vị đĩa đệm tách rời.

- Thoát vị đĩa đệm trên một đĩa đệm đã thoái hoá.

Các bệnh lý nói trên là các phản chỉ định của hoá tiêu nhân. Đây là phương pháp chẩn đoán X quang hiện đại có độ tin cậy và chính xác cao, ngày càng được ứng dụng có hiệu quả trong lâm sàng.

7. Chụp cộng hưởng từ - hạt nhân (Nuclear Magnetic Resonance - NMR)

Máy chụp cộng hưởng từ do Clow và Young (Anh) sáng chế năm 1978. Nguyên lý của phương pháp là: khi đặt một chức vào trong một từ trường, những proton của hạt nhân nguyên tử sẽ xoay hướng và tạo nên một từ trường cộng hưởng, chức càng nhiều hydro thì từ trường càng mạnh. Bằng phương pháp ghi hình ảnh của từ trường người ta thu được hình ảnh của mô tế bào.

Bước đầu người ta đã dùng máy này để ghi hình ảnh của não, tuỷ sống, cột sống và một số cơ quan khác. Phương pháp này trong tương lai phát triển sẽ cho khả năng nghiên cứu về thành phần hoá tổ chức của cơ quan.

Những công trình nghiên cứu về X quang thần kinh của Anne G, Osborn MD, F. A.G.R (1994) đã cho phép khẳng định khả năng to lớn của chụp cộng hưởng từ - hạt nhân trong chẩn đoán các tổn thương thực thể của cột sống và tuỷ sống.

Riêng về thoát vị đĩa đệm của cột sống thắt lưng, kết quả nghiên cứu bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân của Anne G, Osborn (1994) đã xác định được:

- 90% thoát vị đĩa đệm ở đĩa đệm L4 - L5 hoặc L5 - 81.

- Trong số đó:

+ 33% thoát vị đĩa đệm vào trong ống sống.

+ 3% thoát vị đĩa đệm vào trong lỗ liên kết. 

+ 4% thoát vị đĩa đệm vào ngoài lỗ liên đốt Œ quang thoát vị đĩa đệm ra bên). Còn thoát vị đĩa đệm cột sống ngực: dưới 1% (có khoảng 15% trường hợp không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện bằng chụp cộng hưởng từ hạt nhân).

Hiện nay trong thực hành lâm sàng, người ta gọi tất phương pháp này là hình ảnh cộng hưởng từ (magnetic resonance Imaging: MRI).

IV. CHẨN ĐOÁN VI SINH TRONG ĐĨA ĐỆM

 

Từ năm 1975, hai tác giả Pháp là B. Seignon và dJ. Gougean lần đầu tiên chọc hút đĩa đệm lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh vật, mở ra khả năng xác định được mầm bệnh gây viêm đĩa đệm và đốt sống (spondylodiscite). Những năm gần đây đã có nhiều công bố về kết quả của xét nghiệm là nghi ngờ viêm đĩa đệm do lao hoặc không do lao.

Xét nghiệm này là bước phát triển mới trong chẩn đoán và điều trị viêm đĩa đệm cột sống do vi khuẩn.